五、医方门诊病历书写严重不规范
　　医方门诊病历，尤其是11月27日及之后的复诊病历书写严重不规范。
　　按照江苏省卫生厅编写的《病历书写规范》（东南大学出版社2003年1月第一版第4－5页），复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 
　　复诊病历记录书写要求是：
　　1、上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。
    2、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
    3、需补充的实验室或器械检查项目。
    4、三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
　　5、诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
    6、处理措施（略）。
　　病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。（见人民卫生出版社《诊断学》教材第五版第5页）。因此，医方病历书写严重不规范与漏查、漏诊、漏治间存有必然联系。