(二)医方检查措施错误
1、医方未行全面腹部体格检查
“腹痛是临床常见症状,起病急,病因复杂,病情多变,涉及专业广,诊断处理不当,常可造成恶果。”(中华医学会编著的《临床诊疗指南 急诊医学分册》第134页)
“腹痛的诊断要点为:1、病史;2、伴随症状;3、体检。”对于存在腹痛的病人,需要“迅速、细致地询问病史、详细地进行体格检查……”(上述《急诊医学分册》第135页)
“腹痛是临床极其常见的症状……由于原因较多,病机复杂,因此,必须认真了解病史,进行全面体格检查和必要的辅助检查。”(人民卫生出版社《诊断学》第七版教材第181页)
“腹痛的部位可以初步判定病变脏器……;腹痛的程度在一定意义上反映了病情的轻重……”(上述《急诊医学分册》第134页);
“一般腹痛部位多代表疾病部位,……有助于判断疾病的部位和性质……对疾病的定位诊断有利。” (上述《诊断学》教材第42页)
根据病历记载,接诊时患儿的主要表现为急腹痛。如诊疗规范所述,针对腹痛病人应进行详细、全面的体格检查,但病历中却没有关于视诊、触诊、叩诊、听诊的任何记录。正是因为医方未进行全面的腹部体格检查,导致其对于腹痛的部位、性质、程度等无法判断,也就无法对腹痛的病因做出基本的判断。
2、医方对辅助检查措施的选择错误
(1)根据患儿的年龄及该病症的严重后果应考虑其存在肠梗阻的可能
肠梗阻为“小儿外科常见的急腹症。由于它变化快,需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重,甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。” (中华医学会编著的《临床诊疗指南 小儿外科学分册》第33页)
如诊疗规范所述,肠梗阻在小儿急腹症中比较常见,且其容易产生严重的不利后果,由于患儿就诊时即以急腹痛为主要表现,医方在接诊时即应考虑到患儿存在肠梗阻的可能。
(2)根据患儿的临床表现提示其存在肠梗阻的可能
腹痛“伴发热的提示为炎症性病变;伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎”。(上述《急诊医学分册》第135页)
依据病历记载,患儿口服冷饮后急腹痛,呕吐2次,大便未解;无发热、腹泻症状。
患儿腹痛伴呕吐,腹部肿块,无腹泻、发热等症状,此时医方应当高度怀疑患儿有肠梗阻的可能。
(3)B超检查结果不足以排除患儿存在肠梗阻
“由于超声的物理性质,使其对骨骼、肺和肠管的检查受到限制。声像图表现所反映的器官和组织声阻抗差的改变只有一定的规律性而缺乏病源学上的特异性,需注意结合其他资料综合分析。”(人民卫生出版社第四版《医学影像学》教材第32页)。
作为腹部检查常规项目,B超检查应当进行,但应考虑到其局限性。如上所述,B超对于肠管的检查受到限制,应结合其他资料综合分析,仅靠B超检查结果不足以排除肠梗阻的存在。
根据患儿的临床表现,其体温正常,此时也应考虑B超检查结果的准确性。
(4)其他辅助检查措施的必要性
急腹症有多种可能,既有内科性疾病也有外科性疾病。由于医方在接诊时即未行全面的腹部体格检查,使得对于患儿病因的初步判断无法做出,这时辅助检查措施也就更为重要。
加之患儿的临床表现支持其存在肠梗阻的可能,B超检查结果又不足以排除,此时应当进行其他的必要辅助检查以确定是否存在肠梗阻。
(5)未进行必要辅助检查措施产生的不利后果
医方在未对患儿进行全面体格检查的情况下,又仅行B超检查,轻信B超检查结果而未采取其他的辅助检查措施。由于医方未对患儿急腹症病因进行鉴别诊断,使得患儿未能得到及早治疗,采取了错误的治疗措施,最终导致了患儿死亡的严重后果。