【简要案情】
2007年3月22日，患儿王某某因“急性肠套叠”在南京市儿童医院行“肠套整复术”，此后又因肠套叠症状多次在该院门诊就诊。
2007年5月25日13时，患儿因呕吐3次、腹泻1次、哭闹等症状，再次至南京市儿童医院急诊内科就诊。在家长屡次强调患儿既往有两次肠套叠病史，作过一次肠套叠手术，并一再提醒接诊医生可能仍为肠套叠后，接诊医生仍未做必要检查，错误诊断为“急性胃肠炎”并加以治疗，始终未请外科会诊。
当日17时左右，患儿症状不仅无缓解反有加重趋势，家长又两次找到接诊医生说明病情，该医生仍未作出任何处理措施，只是称等患儿睡一觉再看。直至当日20时多，患儿出现便血，精神更加萎靡时，家长只得又找到外科医生，此时才引起重视，并经检查于21时确诊为肠套叠，随后于当日23：10实施手术治疗。由于病情过分拖延，患儿手术时已出现了浅昏迷、全身中度中毒症状，术后出现面色发灰、呼吸消失、心率减慢，心肺复苏五小时效果仍欠佳，转至ICU抢救。抢救6日后，患儿仍处于昏迷状态。2007年6月1日，患儿转至外院做高压氧促醒治疗。2007年6月21日，患儿经脑部磁共振诊断为“缺血缺氧性脑病”，目前患儿双眼基本无光感，哭闹明显，哭闹时阵发性双眼上翻，伴双下肢屈曲状及双下肢强直状态，上肢屈肌、下肢伸肌张力高。
患儿损害后果发生后，患儿家长委托本所主任、医学硕士王金宝律师及本所张新苗律师向有关卫生行政部门提出了医疗事故争议处理申请，并担任王某某的医疗事故鉴定委托代理人。
【争议焦点】
患方认为，医方医疗行为存在明显过失，应构成医疗事故，且应对患儿的人身损害后果承担全部责任。
医方认为，医疗行为符合医疗常规，不存在任何过失行为，不构成医疗事故。
【鉴定结论】
2007年11月8日，受南京市卫生局委托，南京医学会作出医疗事故鉴定结论，认定南京市儿童医院医疗行为构成二级丙等医疗事故，并应对患儿人身损害的后果承担主要责任。
鉴定书分析认为：1、根据临床资料及现场调查分析，医方首诊时未重视患儿既往肠套叠病史，体检及实验室检查不全面，病情观察不细致，未及时请外科会诊，延误了诊断和治疗；2、在明确诊断后，医方采取的手术治疗、麻醉方式及麻醉用药符合诊疗常规；但术前准备不够充分，抗休克治疗措施不够得力，术后运送回病房过程中缺乏必要监测；3、医方在医疗过程中存在过失行为，与患儿目前后果存在因果关系。患儿自身病情对目前后果有一定影响。
首次鉴定结论作出后，医方不服申请重新鉴定。2008年6月18日，受南京市卫生局委托，江苏省医学会做出了再次鉴定结论，仍然认定南京市儿童医院医疗行为构成二级丙等医疗事故，并承担主要责任。鉴定书分析认为：1、首诊时未重视患儿有肠套叠手术病史，导致相关检查不全面，延误了诊断和治疗；2、医方在行空气灌肠明确肠套叠诊断后，在同时伴有感染性休克的情况下，采取措施不力，术后对患儿的病情变化警惕性不够；3、医方过失行为与患儿目前后果存在因果关系。
【医事法律分析】
一、医方违反规范书写门诊病历，且与误诊存在因果关系
卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十三条第三款规定：“复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。”
本案所涉门诊病历第3页、第4页上明确写道：“有肠套手术史”，患儿家属也一再陈述患儿既往肠套手术史，但2007年5月25日13：00的门诊病历上对患儿病史并没有只言片语的记载，说明经治医生没有重视家长对病史的陈述，也没有复习业已记载的既往病史。
接诊医生未按照规范书写门诊病历，忽视患儿两次肠套叠病史的过错，与肠套叠被误诊为“急性胃肠炎”，患儿病情被延误8小时之久有密切的因果关系。
二、医方相关检查违反医疗常规，未及时请外科会诊，“急性胃肠炎”的诊断明显缺乏依据，与肠套叠误诊有直接因果关系
首先，从临床症状及体格检查结果上来看：
中华医学会编写的《临床诊疗指南・小儿外科学分册》对肠套叠的临床诊断有如下要求：“典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块”，对其他不典型肠套叠应“依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静情况下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。”
门诊记录的患儿病情为“呕吐3次，为胃内容物，腹泻1次，有哭闹”，体格检查发现“腹稍膨”（相比较而言，急性胃肠炎亦可能有呕吐、腹泻、哭闹的症状，但几乎无“腹膨”的表现），与典型肠套叠的症状极为相似，应高度怀疑为肠套叠，应进一步进行更有针对性的检查，如肛门指检，以达到确诊或排除之目的。但由于接诊医生并未按医疗常规对患儿进行肛门指检，患儿当初是否有血便无从得知，当然也就不能排除肠套叠的诊断当时即能成立。
其次，从辅助检查项目及结果上来看：
前述《临床诊疗指南・小儿外科学分册》对肠套叠的辅助检查要求如下：
（2）X线检查
1）腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异性征象，但可提示肠梗阻的诊断。
2）钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25％硫酸钡生理盐水溶液，水平压力为5.9-8.8kpa（60-90cmH2O）透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，呈杯状或钳状阴影。
3）空气灌肠：在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kpa（60mmHg），套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前段形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。
（3）B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。
从上述规范可以看出，钡灌肠、空气灌肠以及B超检查是诊断肠套叠的有效办法，而腹部平片只有在发生肠梗阻时才有意义。但本案中，医生要求检查的项目仅为腹部立位平片和血常规，而未行后三项更有诊断意义的检查，明显违反了肠套叠的诊断常规。
综上，医方作出的“急性胃肠炎”诊断没有任何依据，接诊医生无视患儿肠套叠病史以及本次再发病的可能，违反医疗常规，既未做相关的体格检查，未采取适当的辅助检查，亦未及时请外科会诊。因此，患方认为医方对于误诊存在明显过错，直接导致患儿病情延误。
三、肠套叠病情确诊后，医方的治疗行为中仍存在医疗措施不及时的情况
《临时医嘱单》记载：21：20所下医嘱包括“10％GS 250ml、10％氯化钠5ml、10％氯化钾5ml、5％苏打8ml，ivgtt st”几项，但执行时间却是21：55，存在明显滞后，而正常的输液准备时间两三分钟足够。此时，患儿已处于由酸中毒引发的浅昏迷状态，长期医嘱上亦注明：“病重”，每分钟都对患儿非常关键，更何况是半个多小时。
上述过错与患儿病情的进一步加重有密切的因果关系。
四、术前准备不充分，抗休克治疗措施不够得力
患儿术前检查显示其存在休克、重度脱水、酸中毒的症状。根据诊疗规范，术前应当补充全血或血浆，同时快速输入平衡液以改善脱水症状，加碳酸氢钠以缓解酸中毒。但医方术前未输血且碳酸氢钠输入量不足，抗休克措施明显不得力。
五、术后运送回病房过程中缺乏必要监测，与患儿最终的损害后果之间存在因果关系
中国人民解放军总后勤部卫生部主编的《小儿外科手术学》对小儿外科术后的处理作如下规定：“全身麻醉或基础麻醉尚未清醒前最好入麻醉恢复室，由专人管理，监测病儿的心跳、呼吸、血压，必要时监测血氧饱和度。如需要，应给氧气吸入或肌注催醒剂。清醒后拔出企管插管或通气管始可在专人护送下送回病室。没有麻醉恢复室的医院，应由麻醉医师及手术科室医师专门护送回病室，于清醒前必须严密守护，随时吸出口腔内分泌物，以防误吸和窒息。病情不平稳或危重大手术后病儿最好监测血压、脉搏、心电图、呼吸，待病情平稳后，逐渐延长观察间隔时间，以策安全。在观察中，如病儿呼吸困难，皮肤、甲床颜色发绀，血氧饱和度下降应立即给予氧气吸入，或做其他的辅助措施。”
本案中，返回病房时病情一页病历对于患儿的关键生命体征除了脉搏、呼吸之外无任何记载。医方在术后未对患儿进行必要监测以及时掌握患儿病情的变化，存在明显过错，与患儿最终的损害后果之间存在因果关系。
