【简要案情】
患者常某，男，41岁，2006年11月25日凌晨1：30，因“饮酒后昏睡不醒，呕血30分钟”被救护车送至淮安市第二人民医院，查体：心率110次/分，血压190/110mmHg，昏迷，鼾声呼吸，皮肤粘膜轻度紫绀，SPO2 75％，头颅CT未见异常，诊为“酒精中毒、上消化道出血”，予“心电监护、吸氧、硫酸镁、纳洛酮”等处理。2：30时患者SPO290％，BP 110/90 mmHg，心率86次/分。3：30患者再次出现紫绀，SPO2 75％，昏迷仍未醒，予“无创通气，可拉明、洛贝林”等处理。05：30“患者出现清醒”，SPO2 90％，停无创通气，05：55分患者突然呼吸停止，继而心跳停止，家属急呼医生，医务人员赶来后匆忙胸外心脏按压，十几分钟后，麻醉师赶到现场予气管插管＋呼吸机辅助呼吸。6：20患者心律恢复，自主呼吸表浅，但昏迷状态没有改善，维持抢救一段时间后于10：40转入ICU，其后几天患者均处于深昏迷状态。
06年11月29日，患者因“缺氧性脑病”转诊南京紫金医院行高压氧治疗，目前是持续植物状态。
2007年2月，原告法定代理人诉至淮安市清浦区人民法院，要求医院承担赔偿责任。笔者系原告的委托代理人。
【诉辩意见】
患方认为：医方医疗行为构成医疗事故，并应承担主要责任。
医方认为：医疗行为没有任何过错，也不构成医疗事故，不应承担任何责任。
【鉴定结论】
受淮安市清浦区人民法院委托，南京医学会于2007年9月20日出具了医疗事故技术鉴定书（因淮安市医学会专家库只有一名急诊医学专家，无法组成以急诊医学为主要学科的专家鉴定组），鉴定结论为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
鉴定书分析意见为：
根据临床资料及现场调查分析，患者系饮酒过量导致酒精中毒、吸入性肺炎。医方在急诊过程中，体格检查不够细致；未及时清理呼吸道；对血氧监测结果的处理措施欠妥；出现呼吸心跳骤停后气管插管不及时；以上医疗过失行为与患者目前植物人状态存在一定因果关系。患者酒精中毒、吸入性肺炎是导致呼吸、心跳骤停的根本原因，也是其目前植物人状态的主要原因。
对患者的医疗护理医学建议：继续康复治疗。
原告对市级鉴定结论不服，申请江苏省医学会重新鉴定。受淮安市清浦区人民法院委托，江苏省医学会于2008年3月15日出具了再次医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
鉴定书分析意见为：
患者饮酒过量引起酒精中毒，吸入性肺炎，上消化道出血和急性呼吸衰竭事实明确。
在诊疗过程中，医方对吸入性肺炎、上消化道出血可能发生的窒息认识不足，对无创通气应用的指征和停止时机掌握不当，对疾病的严重性和后果以及机械通气的必要性告知不足。上述过失与患者目前的植物状态存在因果关系。患者酒精中毒和吸入性肺炎也是导致心脏骤停和目前植物状态的因素之一。
对患者的医疗护理医学建议：继续康复治疗。
省医学会鉴定结论作出后，被告医院不服，多次申请委托中华医学会再次鉴定，近两个月后，中华医学会做出了不予受理的决定。
【一审判决】
2008年7月10日，淮安市清浦区人民法院作出一审判决，判决被告淮安市第二人民医院赔偿原告常某某医疗费、误工费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费以及精神损害抚慰金等共计835269.63元，继续治疗相关费用待实际发生后另诉。
【医事法律评析】
笔者认为，患者目前的持续植物状态主要是被告过错所致，被告应对患者的损害后果承担主要责任，而不是市级鉴定认定的次要责任，具体理由如下：
一、吸入性肺炎处理不当
患者入院时昏迷且伴有呕吐，被告不但没有摄片了解有无吸入性肺炎的存在，更没有采取措施（如清除口腔呕吐物，建立人工气道等）加以预防。反言之，如果入院时即能气管插管，不但吸入性肺炎可避免，而且呼吸抑制的病程会改变，后面的呼吸心跳骤停可能就不会发生。
二、辅助通气滞后，低氧血症纠正不力，血氧监测失察
患者入院经吸氧后，2：30的SPO2只有9 0％，勉强及格，由于患者之前有缺氧，故而此时不应满足于只有9 0％的血氧饱和度，而应采取措施（如辅助通气），改善患者的氧供。
在有监护设备的条件下，放任SPO2从2：30 的90％降到3：30的75％，显然又是被告的一大过错，一个小时的时间，缺氧性脑病足以已经发生。
三、机械通气的方式明显不当
机械通气的方式有气管插管和无创通气两种，气管插管的指征包括：急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加重；呼吸不规则或出现暂停；呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失等。而无创通气的患者应具备以下基本条件： 1、清醒能够合作 2、血流动力学稳定 3、不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况） 4、无面部创伤 5、能耐受。（第六版《内科学》第140页）
本案患者3：30出现紫绀，SPO2 75％，昏迷且不时还有呕吐，此当属于气管插管的指征，对无创通气而言则属禁忌。回过头看，如果被告当时采取正确的通气方式，选择气管插管而不是无创通气，则患者呼吸抑制的病程就会改变，停无创通气的行为即不存在，呼吸心跳骤停的发生也就可以避免。
四、停无创通气严重不当
5：30“患者出现清醒”，在吸氧且有辅助呼吸的情况下，SPO2只有90％，因此仍应继续辅助呼吸，但被告却贸然停止无创通气，并且停无创通气之后又没有观察和评价患者呼吸和血氧的变化，没有及时发现和纠正缺氧，等到患者病情变化再次被发现时已经是呼吸心跳停止。
五、复苏措施严重失误
基础心肺复苏：A清理呼吸道、B人工呼吸、C胸外按压。
患者呼吸心跳骤停后，被告的基础复苏措施只有胸外按压，没有气囊面罩加压给氧，也没有口对口人工呼吸，虽然其病历上记载的措施中第1项是“气管插管＋呼吸机辅助呼吸”，但事实上，气管插管和呼吸机是在10余分钟之后才实施（被告06年11月25日省人民医院会诊意见中提到的“心跳呼吸骤停时间较长约10分钟”可以佐证），10余分钟没有有效的气体交换，足以使脑组织缺氧而发生不可逆损伤，造成目前的植物状态。
六、血气分析滞后，处理措施不力
患者3：30即表现明显的缺氧，此时就应做血气分析，及时调整呼吸参数；5：55呼吸心跳骤停复苏后更应立即做血气分析，但被告直到06：58才有血气报告，其中PCO2高达100.5mmHg，之后两次的血气分析PC O2分别是46.2（08：11）和49.6（10：11），仍然没有很好地纠正，如此高的PCO2必然会加重患者的脑水肿和缺氧性脑病。
七、市级鉴定“患者酒精中毒、吸入性肺炎是导致呼吸、心跳骤停的根本原因，也是其目前植物人状态的主要原因”没有任何依据
酒精中毒的患者虽然可以发生呼吸、心跳骤停，但那是在没有医疗干预的情况下，而本案发生在医院，并且是三级乙等的大医院，临床上，只要给予正确的呼吸支持，度过呼吸抑制期，完全可以避免发生呼吸骤停。
吸入性肺炎本身不可能导致呼吸骤停，即使有这种可能，如（一）所述，其也是被告没有及时摄片诊断及时治疗，没有采取预防措施所致，被告应对此承担主要责任。临床上，急性酒精中毒如经过治疗能生存超过24小时多能恢复，若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达10小时以上，预后较差。本案患者正当壮年，各器官功能正常，中毒后昏迷的时间并不长，入院4小时后（5：30）已有清醒迹象，故而其自身的酒精中毒并不会造成不可逆脑损伤，目前的植物人状态是缺氧性脑病所致，亦即被告过错所致，被告医疗过错行为应构成一级乙等医疗事故，且应承担主要责任。省级鉴定结论分析严谨，责任认定客观公正，依据十分充分，应当作为法院定案的依据，被告医院要求中华医学会重新鉴定没有任何依据，应当予以驳回。
