王金宝 律师

【简要案情】

原告孙某因车祸致伤，于2004年9月21日地被120急救车送至被告连云港市赣榆县医院治疗。入院时，孙某右侧腹股沟下方可见一长约3厘米挫伤伤口，入院诊断：1、失血性休克；2、骨盆骨折；3、全身多处软组织挫伤。入院后急诊给予抗休克、吸氧及对症处理，同时在全身麻醉下对右腹股沟伤口行清创缝合探查术，术后给予抗炎、扩容及对症等处理后转入骨科治疗，在骨科给予输液、抗炎等治疗。2004年9月27日，原告在被告处出院，在出院时原告的生命体征平稳，但右足皮肤出现坏死斑，右足背动脉搏动触摸不清。同日，原告被转入连云港市第一人民医院治疗，连云港市第一人民医院2005年1月8日的出院记录载明：入院检查认为右下肢血管损伤及栓塞可能性较大，于2004年9月28日行右股动脉行大隐静脉嫁接术、右股静脉切开取栓术；术后切开大小腿肌肉见肌肉广泛坏死，术后右下肢症状恢复不佳，于2004年10月1日行右股近段截肢术等。

患者关键诊疗经过概述如下：

2004年9月21日13时入院，全身多处软组织挫伤，左腹股沟处伤口出血不止，右腿活动受限，16时20分行伤口探查术；9月22日13时50分，右下肢肿胀，痛觉消失；14时50分，右下肢肿胀，痛觉消失15时，做B超彩超检查，显像为右股静脉不规则中强回声区，CDFI示血流不通畅，提示血栓可能；22时，右下肢肿胀，痛觉消失；9月23日8时50分，医嘱注意右下肢血运9月27日，诊断右髂股静脉栓塞，右下肢肿胀重，血运差，经患者家属要求方才予以转院；9月27日，连云港市第一人民医院入院诊断右下肢血管损伤，右下肢大部缺血坏死；9月28日，连云港市第一人民医院诊断动静脉血栓形成；9月28日17时50分至21时50分，连云港市第一人民医院为患者行右股动脉大隐静脉嫁接术，右股静脉切开取栓术；10月1日13时05分至15时，连云港市第一人民医院为患者行右股近段截肢术。

【诉辩意见】

原告认为，因被告未及时诊断并处理原告受损伤的右下肢血管，导致原告右下肢长时间组织缺血并最终广泛性坏死，再经积极救治仍无法保留肢体，被告的医疗过错行为与原告被截肢之间存在直接的因果关系，被告应对因此给原告造成的损害承担全部赔偿责任。

被告认为，医疗行为不存在任何过错，理由主要有：患者的创伤方式是被载有数十吨重拉石头的汽车殿压所致，伤后即出现休克，骨盆开放性骨折，右下肢动脉内膜完全剥离，股动、静脉血栓，广泛软组织挫伤，如此的伤情完全能证明患者在入院时右下肢就是一个坏死的肢体，条件再好的医生也不可能保证不会截肢。此外，原告的伤情在8小时内根本不允许做修复血管的手术，首要的是抢救生命，截肢不是被告的医疗行为造成的，而是道路交通事故损害的结果。

【医疗事故鉴定结论】

诉讼之前，受赣榆县卫生局委托，2004年12月24日，连云港市医学会作出了“不属于医疗事故”的鉴定结论，鉴定书分析认为：

根据病史、体征、各项检查、现场调查及现场医学检查，院方对患者失血性休克、骨盆骨折、全身多处软组织挫伤、右髂血管静脉栓塞诊断明确，对右股动脉损伤、栓塞诊断不明确。在整个疾病的治疗过程中，抢救及时，治疗符合原则。患者右下肢截肢为创伤致股动、静脉损伤及血栓形成所致。院方护理观察、记录不到位；超声检查时未体现股动脉情况；病历书写存在不足，无证据证明院方对右下肢病情的发展已履行了告知义务，但上述行为与右下肢截肢无因果关系。

【法医司法鉴定结论】

受连云港市中级人民法院委托，南京医科大学司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论：

1、孙某右下肢原发损伤严重，赣榆县人民医院对其缺血患肢的处理存在过错，对其右下肢截肢有较大影响，其伤残比各为50%；2、孙某右膝关节以上缺失构成V（五）级伤残。3、孙某伤后需一人护理，护理期限暂定二年；伤后营养补助期限为120日。

上述司法鉴定结论作出后，被告医院不服，要求法院委托重新鉴定。

2006年8月22日，受连云港市中级人民法院委托，北京大学司法鉴定室作出了鉴定结论：依据送检资料记载，在赣榆县人民医院对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗过失行为，不能排除该医疗过失行为与被鉴定人截肢存在因果关系的可能性，被鉴定人伤残评定为V级。

【判决结果】

依据上述鉴定结论，连云港市中级人民法院经审理认为，原告孙某右下肢原发性损伤较重，但被告医院对其缺血患肢的处理存在过错，对其右下肢截肢有较大影响，其责任程度为50%，并判令医院一次性赔偿孙某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费以及精神损害抚慰金共计555341.95元。

【医事法律评析】

作为孙某的诉讼代理人，笔者认为，被告未及时对患者的右下肢血管损伤作出明确诊断，造成动静脉血栓形成，组织缺血坏死，患肢最终无法保留。具体表现在以下几个方面：

1、患者入院时右侧腹股沟下方见一长约3cm挫伤伤口，伴有全身皮肤粘膜苍白等血管损伤性组织缺血表现，被告应按照腹部损伤的诊疗常规充分考虑到患者血管损伤的可能，并应进行相应处理。但被告当日行伤口探查术只是简单清创缝合，对血管损伤未能发觉；

2、入院后次日患者一直处于右下肢肿胀、痛觉消失的状态，完全符合组织缺血的临床表现，被告也对患者进行了彩色多普勒超声检查，但在显像提示股静脉血流不通畅，考虑到血栓形成可能的情况下，被告未按照诊疗规范及时行静脉切开取栓术，以解除肢体急性缺血的状况，同时被告对于患者动脉血流状况未及时检查并对动脉是否存在损伤情形作出明确诊断，极大地延误了手术时机；

3、被告在9月23日8时50分医嘱中明确强调应注意患者右下肢血运，但其后几日直至27日转院，却一直未采取任何措施，当患者右下肢皮肤出现坏死斑，右足背动脉搏动触摸不清时仍未引起足够重视；

4、转院后连云港市第一人民医院通过彩超立即对患者作出股动静脉血栓形成，但此时患者因右下肢组织缺血时间过长而产生广泛性坏死，因被告对血管损伤漏诊造成治疗延误长达数日，虽经积极救治但肢体已无法保留；

5、根据诊疗规范，血管损伤后须尽早诊断并尽早选择手术治疗，肢体血管损伤一般最好在4-6小时内手术，时间过晚将发生血栓蔓延及远端肢体严重缺血，股动脉断裂性损伤者，如及时手术恢复血流，效果良好，故患者的动静脉损伤如及时行取栓修补术，严重的后果完全可以逆转。

综上，被告存在明确的医疗过错行为，并直接造成患者血管损伤未得到及时抢救而产生广泛组织坏死，进而导致截肢这一严重损害后果的发生，对此被告应承担相应责任。