【简要案情】

患儿王某某，男，安徽含山县人，10个月，既往有“肠套叠”手术史，因“呕吐3次，腹泻1次”于2007年5月25日13：00时至南京市儿童医院急诊就诊，查体：反应欠佳，咽红，双肺呼吸音粗，腹稍膨；经血常规、X光片检查，诊断：急性胃肠炎，予输液治疗。当晚患儿病情加重，行空气灌肠示：肠套未整复，21：00时收住入院。

入院查体：体温37.5度，脉搏140次/分、呼吸28次/分、血压70/50mmHg、体重10kg；浅昏迷，中度全身中毒症状，皮肤弹性稍差，色泽稍苍；腹稍膨、尚软，右中上腹可及一蜡肠样包块，肛指可及血便；初步诊断：急性肠套叠，感染性休克，中毒性脑病不排除。予补液纠正休克等治疗。患儿血压升至90/60mmHg，心率120次/分，于23：10时急诊在全麻下行肠套整复术，次日00：10时手术结束，送回病房。00：20时患儿突然出现面色发灰，口唇紫绀，自主呼吸消失，经抢救，00：50时患儿自主呼吸恢复，心率165次/分，但神志昏迷，继予对症治疗。05：50时转ICU予呼吸机机械通气、抗感染、降颅压等治疗。患儿仍然神志不清，6月1日家属要求自动出院。同日患儿住入南京悦群医院，行高压氧等治疗。6月21日MRI检查示：缺血缺氧性脑病。

【鉴定结论】

2007年11月8日，受南京市卫生局委托，南京医学会对本起医疗争议作出医疗事故鉴定结论，认定南京市儿童医院构成二级丙等医疗事故，并承担主要责任。鉴定书分析认为：

根据临床资料及现场调查分析，医方首诊时未重视患儿既往肠套叠病史，体检及实验室检查不全面，病情观察不细致，未及时请外科会诊，延误了诊断和治疗。

在明确诊断后，医方采取的手术治疗、麻醉方式及麻醉用药符合诊疗常规；但术前准备不够充分，抗休克治疗措施不够得力，术后运送回病房过程中缺乏必要监测。

医方在医疗过程中存在过失行为，与患儿目前后果存在因果关系。患儿自身病情对目前后果有一定影响。

本所主任、医学硕士王金宝律师及本所张新苗律师是王某某的鉴定委托代理人。

【医事法律分析】

一、医方违反规范书写门诊病历，且与误诊存在因果关系

《病历书写基本规范(试行)》第十三条第三款规定：“复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。”

本案所涉门诊病历第3页、第4页上明确写道：“有肠套手术史”，患儿家属也一再陈述患儿既往肠套手术史，但2007年5月25日13：00的门诊病历上对患儿病史并没有只言片语的记载，说明经治医生没有重视家长对病史的陈述，也没有复习业已记载的既往病史。

接诊医生未按照规范书写门诊病历，忽视患儿两次肠套叠病史的过错，与肠套叠被误诊为“急性胃肠炎”，患儿病情被延误8小时之久有密切的因果关系。

二、医方相关检查违反医疗常规，“急性胃肠炎”的诊断明显缺乏依据，与肠套叠误诊有直接因果关系

首先，从临床症状及体格检查结果上来看：

中华医学会编写的《临床诊疗指南・小儿外科学分册》对肠套叠的临床诊断有如下要求：“典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块”，对其他不典型肠套叠应“依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静情况下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。”

门诊记录的患儿病情为“呕吐3次，为胃内容物，腹泻1次，有哭闹”，体格检查发现“腹稍膨”（相比较而言，急性胃肠炎亦可能有呕吐、腹泻、哭闹的症状，但几乎无“腹膨”的表现），与典型肠套叠的症状极为相似，应高度怀疑为肠套叠，应进一步进行更有针对性的检查，如肛门指检，以达到确诊或排除之目的。但由于接诊医生并未按医疗常规对患儿进行肛门指检，患儿当初是否有血便无从得知，当然也就不能排除肠套叠的诊断当时即能成立。

其次，从辅助检查项目及结果上来看：

前述《临床诊疗指南・小儿外科学分册》对肠套叠的辅助检查要求如下：

1、腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异性征象，但可提示肠梗阻的诊断。

2、钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25％硫酸钡生理盐水溶液，水平压力为5.9-8.8kpa（60-90cmH2O）透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，呈杯状或钳状阴影。

3、空气灌肠：在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kpa（60mmHg），套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前段形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。

4、B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。

从上述规定可以看出，后三项检查是诊断肠套叠的有效办法，而腹部平片只有在发生肠梗阻时才有意义。但本案中，医生要求检查的项目仅为腹部立位平片和血常规，而未行后三项更有诊断意义的检查，明显违反了肠套叠的诊断常规。

综上，医方作出的“急性胃肠炎”诊断并无充分依据，接诊医生无视患儿肠套叠的可能，违反医疗常规，既未做相关的体格检查，亦未采取适当的辅助检查，就武断下了诊断结论，对于误诊存在明显过错，直接导致患儿病情延误。

三、在患者出现腹部症状后未及时请外科会诊

患者初诊科室为急诊内科，内科予以初步处理或诊断性治疗尚符合疾病的诊断思维程序。但患者就诊时已出现了明显的腹部症状，符合急腹症的表现，尤其是当输液治疗没有效果时，应当及时请外科予以会诊，以确定是否存在外科疾病，尤其是需要急诊手术的情形。

急腹症是内科、外科，对于女性病人而言还包括妇科在内的，均可出现的共同症状，表现虽有共同之处，但处理原则却大相径庭。因此，急腹症的诊疗规范要求必须在排除外科性因素后，方可实施内科性保守治疗，否则将延误治疗，带来不可挽回的后果。本案中，医方急诊期间在患儿出现便血前，始终未有外科医生会诊，延误诊治是明确的。

四、肠套叠病情确诊后，医方的治疗行为中仍存在医疗措施不及时的情况

《临时医嘱单》记载：21：20所下医嘱包括“10％GS 250ml、10％氯化钠5ml、10％氯化钾5ml、5％苏打8ml，ivgtt st（立即执行）”几项，但执行时间却是21：55，存在明显滞后，而正常的输液准备时间两三分钟足够。此时，患儿已处于由酸中毒引发的浅昏迷状态，长期医嘱上亦注明：“病重”，每分钟都对患儿非常关键，更何况是半个多小时。

特别需要指出的是，医方在明确患者需手术治疗后，术前准备明显不够充分。对于已出现浅昏迷的患者，应当在予以吸氧以及采取输液等抗休克治疗措施后再实施手术，但医方术前准备明显不够得力，而且术后运送回病房过程中也缺乏必要的监测。

上述过错与患儿病情的进一步加重有密切的因果关系。

综上所述，笔者认为，患儿原有疾病如能及时治疗预后良好，并不会直接导致“缺血缺氧性脑病”的严重后果。但医院违反医疗规范、常规，先是误诊导致病情进一步恶化，在确诊之后又进一步拖延病情，最终导致了患儿目前的状态。