王金宝 律师

【简要案情】

    患者吴某某，男，36岁，2006年6月5日9：00时因“畏寒、乏力1天”至江苏省省级机关医院龙江诊所（以下简称为机关医院）就诊，查体：体温39.1℃，咽充血，扁桃体无肿大，心肺（-）；血常规示：白细胞8.8×109/L、中性82.5%。予三氮唑核苷、散利痛治疗。当日17：00时患者主诉“发热1天，畏寒，全身肌肉酸痛，无咽痛”至江苏省人民医院（以下简称为人民医院）急诊就诊，查体：体温39.2℃，咽红，扁桃体IIº肿大，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率78次/分，律齐，无杂音，腹软，诊断：扁桃体炎，予利扶欣、病毒唑、地塞米松治疗。6月6日09：00时患者再次到机关医院就诊，继以“上呼吸道感染”处理。当日14：00时患者至人民医院门诊就诊，主诉有胸闷气短，呕吐胃内容物，查体：神清，有发热，畏寒；胸透未见明显异常；予利扶欣、病毒唑等治疗。6月7日9：00时患者再次至人民医院门诊就诊，收住入院。

    11：00时左右患者住入人民医院感染科，入院查体：体温38.7℃、心律120次/分、呼吸22次/分、血压85/55mmHg，神志清，精神稍萎，咽稍红，扁桃体IIº肿大，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。初步诊断：上呼吸道感染。予补液、支持、对症等治疗。12：30时患者突然出现气急、胸闷、持续呛咳、四肢冰冷等症状，查体：神志尚清，呼之能应，张口呼吸，心率140次/分、呼吸45-48次/分、血压76/54mmHg，两肺布满湿性啰音；急查心电图示：窦速，心室内传导阻滞，II、III、avF坏死性Q波，胸导联S-T段明显压低；血气分析：氧分压49.9mmHg、二氧化碳分压18.9mmHg；心肌酶谱：谷草转氨酶71U/L、乳酸脱氢酶254U/L、肌酸肌酶415U/L、磷酸肌酸激酶同功酶23U/L；肌钙蛋白T0.9；考虑为急性心肌炎、心力衰竭、心源性休克。当日18：30时患者经抢救无效死亡，死亡诊断：爆发性心肌炎。

    患者死亡后，家属认为两家医院存在过错，与患者过早死亡存在直接因果关系，应承担赔偿责任，遂委托笔者将两家医院诉至南京市鼓楼区人民法院。

【诉辩意见】

    原告认为：两医院在诊疗过程中存在漏诊、误诊、延误诊治的严重过错，与患者病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，构成医疗事故，并应承担全部责任。

    被告江苏省人民医院认为：我院的医疗行为没有违反卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规；医疗行为不存在过失，不构成医疗事故，也不应承担任何责任。

    被告江苏省省级机关医院认为：我院诊断正确，治疗合理，已尽到应尽义务，不存在过错；患者死亡与我院诊疗行为无因果关系，不构成医疗事故。

【鉴定结论】

    受南京市鼓楼区人民法院委托，南京医学会于2007年3月28日作出医疗事故鉴定结论：江苏省人民医院医疗行为构成一级甲等医疗事故，承担次要责任。江苏省省级机关医院不承担责任。

鉴定书分析意见为：

    江苏省省级机关医院龙江诊所在门诊诊疗过程中未测量血压，未查心电图，但其医疗条件有限，且检查了血常规并安排胸透检查，其医疗行为与患者死亡之间无因果关系。

    江苏省人民医院存在以下医疗过失行为：1、在患者连续三次门诊诊疗过程中无血压及心电图记录；2、患者收住感染科时，血压已经降至85/55mmHg，未对此进行及时有效的干预治疗。该院的医疗过失行为与患者死亡之间存在一定困果关系。

    患者自身疾病是其死亡的主要原因。

【审理结果】

    医疗事故鉴定结论作出后，原告方和被告江苏省人民医院达成了一次性赔偿的和解协议，并决定不再追究被告江苏省省级机关医院的民事责任，且向南京市鼓楼法院院申请撤回起诉。

【医事法律分析】

    一、心肌炎指心肌本身的炎性病变，可由多种因素引起，如感染性、化学性、中毒性、变态反应性及放射性等。病毒性心肌炎是儿童和健康青年猝死的重要原因之一。经卧床休息及药物治疗至少3个月后，病人临床症状缓解，实验室检查（如心肌酶谱等）、心电图等检查恢复正常或明显改善提示病情恢复，在解剖或生理上不留后遗症者为临床痊愈。成人病毒性心肌炎病人多数预后良好，80%-90%可在数月内痊愈而不留任何症状或体征，极少数病人在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡，死亡率低于5%。

    对于上述心肌炎的基本常识及预后，被告应当清楚。患者患有“上呼吸道感染”，易并发病毒性心肌炎，对此，被告应当有预见，应当熟悉病毒性心肌炎的临床表现，而且被告应当采取措施避免或减轻后果的发生或加重。

    二、2006年6月5日下午5：00，患者因“畏寒、高热、胸闷难受”等症状到被告人民医院急诊室就诊。医生并未重视患者的主诉，对多次陈述的胸闷难受等表现未引起任何注意，未对患者进行全面检查，仅做了体温测量和胸部听诊后，就按“扁桃体炎”和“上呼吸道感染”进行处理，而遗漏了对胸闷等表现的诊治。

    三、6月6日上午9：00，患者因发热、胸闷难受等表现仍然存在并加重，再次到机关医院就诊，但接诊医生未询问任何病史，未了解治疗前后的任何病情变化，尤其未对患者多次反映的胸闷难受等表现未引起任何重视，直接按“上呼吸道感染”进行治疗。

    四、当日下午两时多，患者因发热、畏寒、胸闷难受等症状明显加重并有呕吐而第二次到人民医院门诊就诊，但被告医生仅作了胸透和肝胆胰脾B超检查，并在结果正常时未行其他必要的检查，也未请其他相关科室进行进一步会诊，仅按“上呼吸道感染”进行处理，再次遗漏了对胸闷等表现的诊治。患者输液结束后，被告也未留患者进行进一步病情观察。患者返家后，病情没有任何好转，反而在逐步加重。

     五、6月7日上午9：00许，患者因发热、畏寒、胸闷难受等症状再次明显加重，第三次就诊于被告人民医院门诊，并明确希望能住院进行进一步诊治，但被告医生完全置患者主诉的病情于不顾，也未请相关科室进行会诊，仅在嘱做大便隐血试验后，将患者收住感染科进行治疗。

    六、当日11：30，患者入住被告人民医院感染科，入院查体“T38.7℃、P120次/分、R22次/分、BP85/55mmHg”，但被告未对心率明显增快，血压明显低于正常引起任何注意，未作任何处置，入院初步诊断为仍为“上呼吸道感染”。

    直至12：30，患者病情突变，出现严重呼吸困难，普通的病毒性心肌炎发展为“心源性休克、急性病毒性心肌炎、心功能Ⅳ级、心衰”，并因抢救无效而死亡。被告人民医院在为患者进行的三天的诊疗过程中存在漏诊、误诊、延误诊治的严重过错，与患者病情加重直至死亡之间存在直接因果关系，严重侵犯了患者的生命权，应构成医疗事故，并应承担全部责任。