【简要案情】

2007年1月29日下午3时43分，66岁的江苏吴江退休教师潘某某因上腹部疼痛，伴胸部、背部不适、恶心呕吐等症，在家人陪同下至被告吴江市人民医院急诊内科就诊，接诊医生仅按了一下腹部，即嘱进行B超和血常规检查。20余分钟后，B超诊断患者为“萎缩性胆囊炎”，血常规检查显示白细胞值为13.60×109/L，中性粒细胞为77.5%。接诊医生在未测体温，未行其他基本体格检查及必要的实验室和器械检查的情况下，就草率诊断为“胆石症、胆囊炎”，并进行抗炎、解痉治疗。

输液大半后，患者的病情没有任何好转，反而在加重。家属即去找前述接诊医生询问，接班医生未去检查病人，仅嘱“外科会诊”。普外科医生会诊后，在未行任何检查的情况下，即以“腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石”要求住院治疗，并嘱进行包括心电图在内的有关检查。此时已近晚8时，病人的病情也在愈加严重。

1小时后（约晚九时），因患者病情明显加重，被告方才考虑为“急性心肌梗塞”，急查心肌酶谱显示异常升高，心梗可以确诊，但被告仅予以吸氧、急请心内科会诊心电监护以及阿司匹林治疗，而且心内科医生在半小时后才到场。21：30，患者突发昏迷，心跳呼吸停止，抢救无效于当晚22时30分死亡。

2007年6月，家属委托医学硕士、本所主任王金宝律师代为向吴江市人民法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，并要求医院承担全部赔偿责任。

【诉辩意见】

原告认为：被告对于患者的心肌梗塞病情存在明显的误诊误治，直接导致患者死亡，应承担全部赔偿责任，至少也应为主要责任。

被告认为：医方对患者的诊断和治疗符合常规规范，患者系因病情严重，进展迅速而死亡，不应承担赔偿责任。

【鉴定结论】

一、医疗事故鉴定结论。受法院委托，苏州医学会于2007年11月1日作出了不属于医疗事故的鉴定结论，其分析意见为：

该患者因“上腹部疼痛三小时”至医方急诊，虽然医方诊断“胆石症、胆囊炎”及给予抗炎、解痉等治疗有一定的依据，但急诊病史记录不全面，未及时作相关辅助检查进行鉴别诊断。住院后心肌酶谱检查异常，医方虽考虑为心肌梗塞但未作出积极治疗，心电监护纪录不详等。

患者年龄大，起病急，病情重，进展快，临床表现不典型。因此，大部分专家认为患者死亡是由于急性心肌梗塞所致，与医方不足无直接因果关系。

二、法医司法鉴定结论。原告不服上述医疗事故鉴定结论，申请委托法医学鉴定。受法院委托，南京医科大学司法鉴定所于2008年1月15日作出鉴定结论：依据现有资料，院方诊断思路局限，对疾病严重性认识不足，抢救记录不详，存在医疗缺陷；但患者疾病前驱症状不典型，诊疗过程中病情进展快速，其死亡符合自身疾病发展转归，系直接死因；院方存在治疗缺陷，不能排除对其疾病诊治有间接不良影响，为次要作用，考虑院方医疗行为参与度为25％。

三、原告对上述司法鉴定结论表示不服，再次申请重新鉴定，并提出了充分的依据，但未获准许。

【一审判决】

    依据上述两份鉴定结论，2008年3月28日，吴江市人民法院作出一审判决，判令被告吴江市人民医院承担30％的责任，赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等共计77922.417元。

一审判决后，原被告双方均未提起上诉。

【医事法律分析】

一、被告医院存在下列医疗过错行为，且与患者心肌梗塞病情被误诊误治以及最终死亡之间有很明确的因果关系

（一）急诊病历书写不规范

患者在急诊期间共有三次就诊史，三次就诊病历书写都不规范。

卫生部发布，2002年9月1日即已执行的《病历书写基本规范（试行）》对门（急）诊病历的书写有明确的要求――“门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。”

对照上述规范，初诊病历现病史中对腹痛性质没有描述，没有既往史，缺少必要的生命体征检查（心率、血压、脉搏等）；以后两次复诊病历同样缺少必要的记载。

根据心肌梗塞的诊疗规范，发生心梗时，患者“心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱”等，“除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低”，“心电图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助”。

笔者认为，被告之所以未做鉴别诊断与这种病历书写态度不无联系，试想如果被告按照规范要求书写门诊病历，初诊详细描述腹痛性质（持续性还是阵发性，与判断是心梗还是胆囊炎有重要关系），做必要的生命体征检查；复诊记载就诊时间，继续做必要的体格检查和辅助检查，则患者心血管方面的表现就有可能会被注意，心肌梗塞也就可能会被考虑到了。

（二）急诊期间未作鉴别诊断

患者在急诊期间的三次就诊中，被告均应但又都没有做鉴别诊断，从而把急性心肌梗塞误诊为胆囊炎，放任了病情发展。

1、首次就诊时应做但未做鉴别诊断

根据后来的入院记录，患者初诊时的腹痛是持续性的上腹部胀痛，伴胸部后背部放射痛，查体剑突下压痛（＋）、Murphy征（－），这些都与典型的胆囊炎症状体征（阵发性绞痛，如病变发展可转为持续性并阵发性加剧，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，Murphy征（＋））不相符合，而是与心肌梗塞的症状体征（疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，持续时间较长，部分患者疼痛位于上腹部，上腹部或季肋部压痛）有符合之处，故而初诊诊为急性胆囊炎依据不足。作为内科医生应该考虑到心肌梗塞的可能，有必要做心电图检查以鉴别。

2、复诊时更应做但仍未做鉴别诊断

在应用左克抗炎，654－2解痉等保守治疗一段时间后，患者症状没有缓解，疼痛仍然持续，此时继续考虑为胆囊炎、胆石症则更是缺乏依据，因为大多数胆囊炎病人经保守治疗，病情能够控制，更何况本案病人如果从胆囊炎的角度看，其病情并不严重（没有黄疸、没有发烧，没有腹膜炎症状），在上述保守治疗之后，症状理应缓解，但实际病情没有缓解，这从反面也说明应该重新考虑诊断，做必要的检查以鉴别。

（三）入院后对病情未予应有的重视，抢救措施不力

1、入院之初的近1个小时，被告对患者病情没有重视

患者入院后，被告有排除心梗的考虑，但是没有重视。

从临时医嘱看，心肌酶谱医嘱时间是20：00，但是检查报告单显示的送检时间却是20：59，一个急查的心肌酶被延误了近一个小时，足以说明被告没有重视；更能说明问题的是，与心肌酶谱同时开出的ECG（心电图）检查却没有急做，如果被告对患者病情予以了应有的重视，那么完全应该先急做ECG，因为ECG更为迅速和便捷，可以更早地了解病情。

从长期医嘱看，20：00入院时护理级别是普通外科病人的二级护理，21：00才改为一级护理，同时予以吸氧和心电脉氧监护，这也可以说明入院之初的近1个小时，被告对患者病情没有重视。

2、在心肌酶谱提示心肌梗塞时，被告的抢救措施不力

由于被告的延误，致使患者从发现心梗到病情突变出现心跳停止之间只有30分钟的时间，但就是在这30分钟内，被告仍然可以采取积极的抢救措施，包括解除疼痛、溶栓治疗、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭、β受体阻滞剂等，遗憾的是被告的措施只有一般性的治疗（吸氧以及药物阿司匹林），上述积极措施都没有采取。

长期医嘱单虽然有心电脉氧监护的医嘱，但是其重症护理记录单却没有监护的记录，期间患者生命体征如何变化不得而知，是否有心律失常、休克、心力衰竭？如果有就应该采取措施消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭，遗憾的是被告没有实施监护，错过了抢救时机。

苏州医学会的鉴定分析意见同样对该点过错予以明确，即 “住院后心肌酶谱检查异常，医方虽考虑为心肌梗塞但未作出积极治疗，心电监护记录不详”。

（四）心内科会诊不符合急会诊的要求

卫生部1982年4月7日就已颁布实施的《医院工作制度》第29章“会诊制度”中明确要求：“急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到”。本次急会诊邀请时间是21：00，但根据会诊记录单，心内科医生是在患者出现呼吸心跳停止后才到场的（根据其它病历记载，患者心跳停止的时间约在21：30），显然不符合上述要求，与患者没有得到及时有效的治疗有直接关联。南京医科大学司法鉴定书中并未提及心内科急会诊迟延的问题，但这一过错应是明确存在的，而且直接关乎患者在心肌梗塞诊断明确后能否得到全面有效的治疗。

二、被告应对患者的死亡承担主要责任，司法鉴定所作的25％责任没有任何依据

综上所述，笔者认为，患者的死亡主要是被告的医疗过错行为所致。

根据心肌梗塞诊治规范，急性心梗的预后与治疗是否及时到位有很密切关联，及时有效的治疗，病人的存活率是非常高的，尤其是对于住院治疗的病人而言。心肌梗死的“预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般在30%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%”。

患者是在发病之初即入院治疗，被告又是当地最大的医院，虽为二甲医院，但应当具备诊断和治疗心肌梗塞的技术和设备能力。患者是在入院6小时后才因一再的延误诊治出现心跳停止的，而此前的临床表现只是在不断加重，并非入院时即为病危，且病程中患者本人以及家属均无任何不配合医疗的行为。

因此，南京医科大学司法鉴定结论认定被告承担25％责任没有任何依据，原告申请重新鉴定依据充分，法院应当予以支持。