一起脑动脉瘤栓塞术后再梗塞诊治延误引发的赔偿案

王金宝 律师

[简要案情]

2002年7月24日，南京患者金某某因“头痛伴呕吐3小时”入住南京市鼓楼医院神经内科，急查CT提示为“蛛网膜上腔出血”可疑。经治疗后，患者病情好转。同年8月22日，患者转入神经外科拟行手术治疗。8月26日，脑血管造影检查诊断为“左前交通动脉瘤”。8月29日，医院在全麻下为患者实施了“左前交通动脉瘤GDC栓塞术”（注：GDC为Gugliemi Detachable Coils，电解式可脱弹簧圈）。8月30日凌晨，家属发现患者已出现失语伴右侧肢体无力，急告医生，查体为“右上肢肌力为0级，右下肢肌力为2级”，行头颅CT检查示：左额后部、顶前部缺血性改变，考虑为“血管痉挛”给予相应治疗，后被诊断为“左额叶脑梗塞”。患者虽经多方及长期治疗，目前仍遗留有严重的脑梗塞后遗症。

2003年8月，金某某以医院手术操作存在过错，未能及时发现脑梗塞，未能及时实施溶栓治疗，坐失补救良机为由，将该院诉至南京市鼓楼区人民法院，索赔30余万元。

[医疗事故鉴定结论]

一、市级医疗事故鉴定结论

诉讼之前，医患双方曾共同委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定。2003年2月11日，南京市医学会出具医疗事故技术鉴定书，分析意见及鉴定结论为：

1、根据患者病史，临床表现及影像学检查，“蛛网膜下腔出血、左侧大脑前动脉动脉瘤、高血压病”诊断明确，有动脉瘤栓塞术的指征，符合手术时机，无禁忌证，手术方式选择及操作符合规范。

2、术后出现左额叶脑梗塞的并发症，其原因可能系蛛网膜下腔出血的红细胞代谢产物及栓塞治疗机械刺激引起脑血管痉挛、栓塞或血管内斑块脱落产生脑血管栓塞所致。

3、医方整个治疗过程符合医疗原则，无违反诊疗护理规范的过失行为。依照《医疗事故处理条例》第三十三条第三项规定，此例不属于医疗事故。

二、省级医疗事故鉴定结论

诉至法院后，金某某因不服首次医疗鉴定结论，向法院申请重新鉴定。2004年5月28日，江苏省医学会作出医疗事故技术鉴定书，分析意见为：

1、根据病史、体征及CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，后经DSA证实为左前交通动脉瘤，经内科保守治疗后转入神经外科进行血管内治疗。诊断明确，血管内治疗指征适当，诊治过程符合诊疗规范。

2、病人术后左额叶出现梗死灶，其原因考虑为微栓脱落所致，属于手术并发症。

3、医方病历中有某些地方记录不够完整，但与病人目前状况无因果关系。

鉴定结论为“不属于医疗事故”。

[一审败诉]

两级医疗事故鉴定结论作出后，一审法院以患者未提供足以推翻两级鉴定结论的证据，也未提供能够证明院方医疗行为存在过错的其他证据为由，于2004年10月8日驳回的患者的诉讼请求。

[二审获赔]

一审判决作出后，金某某不服，委托笔者作为代理人，向南京市中级人民法院提起上诉，并再次要求委托异地法医学司法鉴定。司法鉴定结论作出后，在二审法院的主持下，经过多轮协商，医患双方最终达成一次性调解协议，鼓楼医院一次性赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计7.5万元，司法鉴定费以及二审诉讼费均由鼓楼医院承担。

[司法鉴定结论]

受南京市中级人民法院委托，北京大学司法鉴定室于2006年9月6日出具了法医学司法鉴定书，鉴定结论为：栓塞术后至次日6时，鼓楼医院手术记录、病程记录与特别护理记录关于被鉴定人术后麻醉清醒与否的记载内容相互矛盾。因此上述有关病历记载资料，不能证明鼓楼医院对被鉴定人的病情变化尽到了合理的观察及注意义务，存在延误被鉴定人脑梗塞治疗的可能，且不能排除该行为与延误被鉴定人脑梗塞治疗导致损害结果扩大之间存在因果关系的可能性。

[医事法学评析]

1、溶栓是对急性脑梗死最有效的治疗方法，在溶栓时间问题上，自然是越早越好，溶栓治疗的时间窗在6小时以内，即发病时间6小时以内是最佳治疗时机，这一观点目前在世界医学界已形成共识。溶栓治疗的关键是要抓住治疗时机，掌握好适应证，选择适当的药物和药物剂量。因此，及早发现和及早诊断急性脑梗死是抓住治疗时机的关键。

2、鼓楼医院对患者术后的病情观察明显不力，未能及时诊断或高度怀疑为脑梗塞。在患者术后被送至病房后，患者一直未苏醒，态度冷漠，失语，对于这些比较明显的脑梗塞表现，值班医护人员一直未能发现病人的病情异常，更未采取任何有针对性的救治措施。术后次日清晨6时40分许，家属在病人一直未苏醒，不讲话的情况下，即向经治医生反映，医生方到场查看病人，才发现患者已出现“失语伴右侧肢体乏力”。但医生对病情的判断存在明显失误，并未考虑到血栓栓塞，仅按“血管痉挛”进行治疗，而未行溶栓治疗，并最终丧失溶栓治疗良机，致使病人的病情无法挽回。

综合市、省两级鉴定书分析意见，可以明确判断术后患者出现的是“血栓性脑梗塞”，并非是鼓楼医院所认为的“脑血管痉挛”。

3、两级鉴定的分析意见中均未说明术后医院的救治行为是否符合医疗常规，而是完全回避了这一关键问题，而“坐失溶栓良机”是患方在鉴定中反复强调的。因此，依据举证责任倒置原则，被上诉人并无对于脑梗塞的治疗符合规范，以及治疗行为与患者目前的损害后果之间无因果关系的证据，显然应承担举证不能的法律责任。

4、脑梗塞是脑动脉手术后难以避免的并发症，因此对于术后发生脑梗塞这一疾病本身鼓楼医院并无责任。但脑梗塞发生后治疗是否及时，直接与其预后相关，及时、到位的治疗对于挽救病人生命，改善神经功能，减少并发症，提高生活质量有重要意义。鼓楼医院的过错在于未能及时发现脑梗塞这一并发症的发生，并给予及时的处置，放任了病情的自然发展，因此应承担导致损害后果进一步扩大的责任。