患者死亡后因医方延误未行尸检，南京医学会如此鉴定焉能不假？
发布人：admin | 发布时间：2024-03-04 00:03:07
患者死亡后因医方延误未行尸检，南京医学会如此鉴定焉能不假？
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
王金宝 律师
【简要案情】
患者郭红梅（化名），女，南京市鼓楼区人，生于1951年10月27日，卒于2021年2月11日。
2021年1月20日患者因“乏力，纳差，腹胀10余天”入医方一南京市第二医院（以下简称为南京二院）风湿免疫科，入院后完善相关检查，予肝调节免疫、护胃等治疗；1月21日予腹腔穿刺置管引流，腹水检查提示存在腹腔感染，于1月23日加用比阿培南抗感染治疗；因彩超提示子宫后壁占位，1月25日妇科会诊后考虑恶性可能性大，转妇科，拟手术。2月1日多学科会诊后建议控制感染后再行手术，麻醉评估后，不能手术，2月7日患者血压下降且病情继续进展，2月10日家属要求转院治疗，患者出院。
同日，患者入医方二南京医科大学第二附属医院（以下简称为南医二附院）重症医学科，考虑感染性休克，立即予气管插管、抗感染等治疗，但患者低血压状态较难纠正；2月11日08:26主任医师查房记录明确记载“患者胃肠减压引流出血性液体，存在消化道出血，予生长抑素止血”；09:40患者心率、血压下降，采取泵入肾上腺素等抢救措施；11：44抢救无效，宣布临床死亡（除夕日）；死亡记录记载的死亡原因为：消化道出血；此后的死亡病例讨论记录将患者的死亡原因修正为“腹腔感染、消化道出血”。
患者死亡后，近亲属即向医方二经治医师明确提出要求进行尸体解剖以查明患者死因，但经治医师告知其需在2月18日（正月初七，上班第一日）上午商谈尸检事宜。2月18日下午医患双方才至南京市卫生健康委员会提出尸检申请，此后一行人再至南京市公安局法医中心办理尸检手续，但接待法医书面告知近亲属法律规定的最长尸检时间为7天（当日下午已过7天）。因已超过法律规定的最长7天时间，死者近亲属经咨询法律界人士后最终未同意尸检。
患者死亡后，其近家属至本律师处咨询。本律师在在详细阅看病历后明确认为：医方一存在误诊误治患者病情的过错，与患者病情加重以及最后死亡之间存在重要因果关系，应承担较大的责任；医方二在患者死亡后、近亲属明确提出尸检要求的情况下，延误法定的最长7天尸检时机，致使本案患者死因难以得到病理学明确，亦应承担相应的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师提起诉讼，要求两医方共同承担医疗损害赔偿责任。2021年3月8日，本案诉至南京市鼓楼区人民法院（以下简称为鼓楼区法院）。
患方观点：
对于医方一：（一）患者入院时，并无腹腔普通细菌感染的症状，后期出现明显的金黄色葡萄菌感染与诊治不当存在因果关系；（二）对于入院尿液检查没有引起重视；（三）住院期间患者出现的肝功能损害应系医方治疗不当所致；（四）患者入院时肾功能检查已出现异常，但医方没有重视；（五）诊断卵巢癌并大网膜广泛转移明显缺乏依据；（六）患者入院时心肌酶谱检查基本正常，2月9日心肌酶谱检查出现异常，这是多脏器功能衰竭的表现之一。
对于医方二：患者死亡后，在近亲属明确提出尸检要求的情况下，延误法定的尸检时机，致使本案患者死因难以得到病理学明确；也存在救治措施不当的过错。
医方观点：
医方一：我院对患者诊疗过程符合诊疗规范，患者基础疾病较多，病情进展迅速，其死亡系自身疾病发展的自然转归。我院治疗规范，措施得当，不存在医疗过错。
医方二：我院诊断明确，抢救及时，措施得当，诊疗过程符合规范。患者死亡系自身疾病发生发展所致，与我院诊疗过程无因果关系，不应当承担医疗损害赔偿责任。
在鼓楼区法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京医学会对本案进行医疗损害鉴定。经法院委托，2021年5月27日，南京医学会召开了鉴定听证会，并于同日出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：南京医科大学第二附属医院不存在医疗过错行为；南京市第二医院存在医疗过错行为，与患者损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。鉴定书认定的医方一南京二院的医疗过错为：医方在1月 25日至1月30日期间未继续抗感染治疗。鉴定书分析说明部分认定如下：①1月21日予腹腔穿刺置管引流，腹水检查提示存在腹腔感染，医方（注：南京二院）于1月23日加用比阿培南抗感染治疗符合诊疗常规。②因本例患者死亡后未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。根据现有资料，临床分析患者死亡原因为腹腔感染继发脓毒症、脓毒性休克致多脏器功能不全综合征。③患者高龄，有糖尿病、心绞痛，入院即存在肾功能不全，腹水检查提示腹腔感染（后培养提示金黄色葡萄球菌感染），且不能除外盆腔肿瘤可能。综合考虑，患者自身疾病严重。鉴于患者在南京市第二医院期间不能耐受麻醉及手术，且患方放弃转入该院ICU致未能及时得到多脏器维持，从而错失进一步治疗的机会。因此，患方自身因素是导致其死亡的主要原因。
本律师作为患方代理人参加了鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见。
原告及本所代理人均对南京医学会的鉴定意见表示不服，提出了诸多理由要求进行重新鉴定。一审法院将原告的异议转呈南京医学会予以异议答复。
2021年8月13日，南京医学会书面回复称：①本例患者死亡后虽未行尸体解剖，但专家组根据现有资料对死亡原因作出判定，符合规定；②本例客观上未行尸体解剖，至于是否系医方延误尸检时机及承担相应法律责任，并非医疗损害鉴定范畴。就本例尸检而言，可能对进一步明确原发感染病灶、是否存在恶性肿瘤及肿瘤恶性程度提供依据；③患者自身疾病严重是导致其死亡的主要原因；④医方（注：南京二院）于1月23日使用比阿培南经验性抗感染治疗不违反诊疗原则。
收到南京医学会的异议答复后，原告方提出理由再次向鼓楼区法院申请重新鉴定，但仍未获得准许。
【一审判决】
2021年10月29日，鼓楼区法院采信了南京医学会的上述鉴定意见，并作出了一审判决，判令被告南京二院对患者的死亡承担35%的赔偿责任，并驳回了原告对被告南医二附院的诉讼请求。
本律师以及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
原告及本所代理人均对鼓楼区法院的一审判决表示不服，依法向南京市中级人民法院（以下简称为南京中院）提出上诉，并再次申请重新鉴定，但仍未获得准许。2022年3月10日，南京中院采信了南京医学会的上述鉴定意见，并作出了“驳回上诉，维持原判”的二审判决。
本律师以及本所王恺律师，继续担任患方二审期间的委托诉讼代理人。
【申请再审】
患者家属及本代理人均对南京中院的二审判决表示不服，于2022年5月11日依法向江苏省高级人民法院（江苏高院）提出再审申请，并再次申请重新鉴定。2022年10月17日，江苏高院立案受理本次再审申请。此后经四次延长审限，江苏高院至今仍未作出任何裁定。
本律师以及本所王恺律师，继续担任患方申请再审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
一、南京医学会推定患者死因为“腹腔感染继发脓毒症、脓毒性休克致多脏器功能不全综合征”，而罔顾南医二附院提出的“消化道出血”所致死亡的客观事实，执意不将其作为死亡原因考虑，存在明显不当。如此违背案件事实的鉴定意见，焉能不假？患者是否存在消化道出血，如有是否与患者的死亡有关，只能通过尸检加以明确。
作为医疗损害鉴定机构，虽然南京医学会有权依据有关规定对未行尸体解剖的患者死亡原因“做出临床判定”，但其所作结论应当与患者的诊疗事实，尤其是死亡时的表现高度吻合。
作为三级甲等综合性医院的南医二附院，其2021年2月11日08:26主任医师查房记录明确记载“患者胃肠减压引流出血性液体，存在消化道出血，予生长抑素止血”；其在患者死亡当日所出具的死亡记录记载的死亡原因为“消化道出血”，并无“？”或其他可能性，即并不包含严重感染性休克；尽管死亡病例讨论记录将患者的死亡原因修正为“腹腔感染、消化道出血”，但按如上记录，“消化道出血”无疑是患者的死亡原因之一。南京医学会执意不将“消化道出血”作为患者的死亡原因加以考虑，显然是故意为之。
纵观本例患者的诊疗过程，尽管患者入住南京二院时存在腹腔感染的高度可能，尽管患者终末期也确实存在多脏器功能不全以及多重耐药致病菌所致的严重感染性休克，但是患者的原发感染病灶究竟在哪里？除了腹腔，患者是否还有其他衍生的感染部位？
2021年2月1日采集、2月8日报告的血培养结果为"金黄色葡萄球菌"，即患者当时仅存在金黄色葡萄球菌感染。而南医二附院2月11日上午送检、2月14日上午报告的痰培养结果显示，患者已存在肺炎克雷伯杆菌感染，而这并非患者入院时的自身疾病，而是院内感染。
因彩超提示子宫后壁占位，1月25日南京二院妇科会诊后考虑恶性肿瘤可能性大，转妇科拟行手术治疗，后因手术未能实施而不了了之。
南京医学会答复函也称：就本例尸检而言，可能对进一步明确原发感染病灶、是否存在恶性肿瘤及肿瘤恶性程度提供依据。
三、南京医学会认定患者“自身疾病严重”、“ 患者自身因素是导致其死亡的主要原因”，明显与事实不符。如此违背案件事实的鉴定意见，焉能不假？
患者死亡时年仅69岁，只能属于低龄老年人。
患者入住南京二院时，虽有“2型糖尿病”病史，但南京医学会鉴定书分析说明（一）之第二段也明确记载：该患者血糖检查均正常，医方未予降糖处理符合诊疗常规。
至于“心绞痛”，仅在2021年1月20日的入院记录既往史中有记载，整个病程中并无患者再次发作的任何记录。
对于“肾功能不全”，患者入院时仅为轻型，病程中的肾功能不全不断加重，2月10日出院记录已明确记载为“肾功能衰竭”（这并非患者的自身疾病），应当和南京二院抗菌药物应用不当应有重要关联（详见下述）。
虽然患者入院后腹水检查提示存在腹腔感染可能，但并无确切的证明感染存在的证据；南京医学会答复五之1也称“考虑腹腔感染不除外”；即便存在腹腔感染，也显然不是重症感染，因为2月1日采集、2月8日报告的血培养结果也仅为“金黄色葡萄球菌”，并无严重的耐药致病菌感染。
而关于恶性肿瘤，南京医学会答复函自己也承认患者“是否存在恶性肿瘤”需要进行尸检予以证实。
如上种种情形，何以能证明患者“自身疾病严重”？
四、南京医学会认定“医方于1月23日使用比阿培南经验性抗感染治疗不违反诊疗原则”，明显违背了国家卫生行政部门发布的碳青霉烯类抗菌药物用药规范。如此违背法律法规、诊疗规范的鉴定意见，焉能不假？
比阿培南属于碳青霉烯类抗菌药物。原国家卫计委制定的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确规定的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证为：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。
对照本案事实，患者1月23日显然不具备上述任何使用该类药物的适应症，用药时如果患者存在腹腔感染，但显然其感染源性质并不清楚，更不能认定为重症感染，患者也并非严重免疫缺陷者。
在《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的基础上，有鉴于“我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势”，2018年9月18日，国家卫生健康委又专门发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》，该专家共识再次强调：严格掌握《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》确定的药物临床应用适应证，多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征；在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查；肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用；等等。
因此，南京二院使用碳青霉烯类抗菌药物比阿培南存在下列明确过错：1、没有任何用药适应症；2、使用前未送检标本做病原学检查（南京二院第一次送检是2月1日的血培养标本）；3、每日用量明显过大（达每日1.2g），不仅两倍于成人正常用量，而且达到了最大用药量上限，尤其是对于本案患者存在肾功能不全而言。该药使用规范（见2018年国家卫健委通知附件2之附录）明确规定：成人每次300mg，每12小时1次静脉滴注。重症患者可适当增加剂量，每日最大剂量1.2g。
南京二院的上述过错，显然不能排除和患者之后感染病情加重、以及肾功能损害加重之间存在因果关系，也应和患者死亡存在因果关系。
五、南京中院认定“2021年2月11日至17日是2021年春节假期。南医二附院在春节假期后的第一个工作日即陪同家属至相关部门办理尸检手续，尚在前述规定的七日期限内，故并无拖延尸检的行为和主观故意，南医二附院在未尸检问题上不具有过错”，明显属于事实认定及法律适用错误；南医二附院拖延尸检依法实施，并致使本案多个重要事实不能通过尸检予以查明，事实清楚，证据确凿。
死者近亲属在患者死亡后即刻依法“要求尸检，明确死因”（有2021年2月11日医患沟通记录为证；患者被宣布死亡的时间为2月11日11点44分，故该医患沟通记录的具体签署时间也应与死亡时间接近，在2月11日12时之前）。但南医二附院有关人员迟至2021年2月18日下午，才陪同家属至南京市卫生健康委员会办理尸检手续，致使本案尸检超过了法定的最长7天时间。
需要特别说明的是：《医疗事故处理条例》第十八条以及《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条所规定的最长7天时间（注：具备尸体冻存条件的，可以延长至7日），是自然日，而非工作日。
二审法院认定“南医二附院在春节假期后的第一个工作日即陪同家属至相关部门办理尸检手续，尚在前述规定的七日期限内，故并无拖延尸检的行为”显属错误，至2月18日11时44分，法定的最长7天尸检时间即已超过。无论南医二附院有关人员是否存在主观故意，其拖延尸检、造成尸检不能的过错行为是事实清楚，证据确凿的。二审法院将春节假期作为南医二附院拖延尸检的免责事由，更是毫无法律依据。
而患者死亡后未行尸检，致使本案多个重要事实，如患者的“原发感染病灶”、患者“是否存在恶性肿瘤及肿瘤恶性程度”以及“消化道出血”的具体情形等，均无法通过尸检予以查明。南京医学会答复函也已明确指出：就本例尸检而言，可能对进一步明确原发感染病灶、是否存在恶性肿瘤及肿瘤的恶性程度提供依据。此外，对于南医二附院所提出的患者的死亡原因“消化道出血”，其具体情形也只能依靠尸检予以明确。
关于患者的死亡原因，如上所述，南京医学会仅认定患者死因为“腹腔感染继发脓毒症、脓毒性休克致多脏器功能不全综合征”，而未考虑南医二附院所提出的“消化道出血”所致死亡的临床事实，存在明显不当。而且南京医学会无论是在鉴定书，还是在之后的答复函中，均未对将“消化道出血”排除在死亡原因之外作出任何解释说明。总之，无论是从病理学角度还是从死因临床推断的角度，将“消化道出血”排除在死因之外，均明显缺乏依据。
综上所述，本案尸检未能进行，直接导致了相关重要事实不能通过尸检予以查明，南医二附院对此应当承担相应的责任。
