错误认知及处置产科高危因素致足月男婴出生后死亡，南京医科大学第二附属医院被判担责65%
发布人：admin | 发布时间：2022-07-18 17:25:55
错误认知及处置产科高危因素致足月男婴出生后死亡，
南京医科大学第二附属医院被判担责65%
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
产妇陈丽（化名），28岁，系初产妇，于2020年2月4日因“停经39+6周，下腹痛伴阴道见红3小时”入住医方产科病房，入院诊断：G1P0妊娠39+6周待产LOA、脐带绕颈、妊娠合并贫血。入院后医方予常规待产监护；2月6日14:00产妇自然临产；15:21宫口开2cm，予镇痛分娩；16:35因宫缩弱行低浓度催产素增强子宫收缩；19:40宫口开全，先露+1；20:10突发胎心减慢，最低至50-80bp，出现严重胎儿呼吸窘迫，予停静脉点滴催产素，调整胎心监护探头位置，更换多普勒听筒，胎心听诊不清，汇报上级医生，再次听诊未闻及胎心，阴道内诊：官口开全，予人工破膜，羊水清；20:35紧急分娩出一男婴，2700g，Apgar评分0分，外观无畸形，脐带绕颈部2周，绕右下肢1周，脐带极细，经积极新生（胎）儿复苏处理死亡不可逆，告知家属；家属在医生建议下放弃抢救。
新生儿死亡后，家属当即对医方的医疗行为提出了质疑，并经他人推荐于次日至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与胎儿发生严重宫内窘迫、出生后的新生儿重度窒息以及死亡之间存在直接因果关系，应承担主要责任，并建议申请进行尸体解剖。患者家属遂决定委托王金宝律师作为患方代表观察尸检过程，并继而向南京市栖霞区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：医方在产妇的整个分娩过程中存在明显过错，如对生产高危因素未予以重视，处置措施存在不当，新生儿抢救措施明显不力等，与新生儿死亡之间存在直接因果关系。
医方观点：医方诊疗行为符合诊疗规范，胎儿发生宫内窘迫系急性骤发，变化迅速，最终胎儿娩出Apgar评分为0分，复苏对胎儿死亡没有逆转，医方不存在医疗过错，不应当承担医疗损害过错责任。
【鉴定意见】
一、法医病理学物证鉴定意见（尸体解剖）
新生儿死亡后，经南京市卫生健康委员会委托，南京市公安局物证鉴定所于2020年2月10日进行了尸体解剖，以查明死亡原因。2020年4月2日，该所出具了尸体检验报告，法医病理诊断为：两肺较多羊水吸入；肺和胃肠浮扬试验阳性。
二、法医病理学司法鉴定意见
2020年4月16日，死亡新生儿父母委托本所向南京市栖霞区人民法院提起了医疗赔偿诉讼。
因南京市公安局尸体检验报告未明确认定胎儿娩出后为活产，也未明确新生儿的死亡原因，致使原被告双方对该检验报告有不同的理解，被告认为不能依据检验报告推定胎儿娩出后为活产。
为此，原告向法院申请委托进行法医病理学司法鉴定，以查明胎儿娩出后是否为活产，以及新生儿的死亡原因。受南京市栖霞区人民法院的委托，南京金陵司法鉴定所于2020年9月9日出具了法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见为：产妇之子为活产。
三、首次医疗损害鉴定意见（因无法完成而退鉴）
前述法医病理学鉴定意见作出后，原告向法院申请委托进行医疗损害鉴定，并经摇号确定由南京东南司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2020年12月18日召开了鉴定听证会，医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人到场进行鉴定陈述。当日，该鉴定中心制作了“医疗损害鉴定专家合议意见书”，并记载如下：胎儿娩出后Apgar评分1分钟0分，5分钟0分，根据临床分析，胎儿娩出系死产。2021年1月25日，该鉴定中心出具了终止鉴定告知书，并明确告知如下：鉴定人及临床咨询专家一致分析认为胎儿娩出为死产，与贵院送检的鉴定材料“金陵司法鉴定所[2020]病鉴字第26号”司法鉴定意见书的鉴定意见不符。根据现有鉴定材料，我中心不能对贵院的委托要求作进一步完成，故决定终止本次鉴定，并将相关鉴定费用退还至缴费方。
四、医疗损害鉴定意见
原告对该鉴定意见予以认可。被告虽对该鉴定意见提出异议，但未向法院申请重新鉴定。
【一审判决】
经过2021年7月28日下午（被告缺席）以及8月12日上午（在线庭审）的两次开庭审理，南京市栖霞区人民法院采信了南京市公安局物证鉴定所、南京金陵司法鉴定所以及南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，于2021年8月29日作出了一审判决，判决被告医院按照活产儿死亡承担65%的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计797390元，并按比例承担本案案件受理费及鉴定费。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
被告医院不服一审判决，提出上诉，其主要上诉理由为：一、南京康宁司法鉴定中心出具的鉴定报告中严重缺乏认定医方存在过错的依据，即该份鉴定报告不足以证明上诉人存在过错的事实，则原审法院不应直接以此鉴定结论作为审判依据；二、原审法院在未客观查明事实的情况下，机械地以康宁司法鉴定中心出具的鉴定意见为依据，认定上诉人承担的责任比例过高；三、产妇的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费等相关费用与本案没有关联性，不应由上诉人进行赔偿。另因上诉人认为胎儿为死产，则上诉人不应承担死亡赔偿金、丧葬费、办理丧事必要支出等赔偿责任。
对于医方的上诉理由，患方二审委托诉讼代理人、医学硕士、本所主任王金宝律师提出了具体的针对性答辩意见（详见下述），并得到二审法院采纳。
2022年1月17日，南京市中级人民法院经开庭审理，判决驳回上诉，维持原判。
【医事法学评析】
第一部分：关于医方过错的认定。
一、入院当日产科彩超漏诊胎儿脐带缠绕于下肢，仅报告脐带绕颈2周，导致未能尽早实施剖宫产终止妊娠。
2020年2月4日产妇入院当天，医方行彩超检查示“脐带绕颈2周可能”，没有其他部位缠绕的报告。但是，2月6日产时记录明确记载“脐带绕颈2周，绕右下肢1周”，这充分说明医方彩超漏诊胎儿脐带缠绕于右下肢。这是导致产妇进行阴道分娩，而非行剖宫产的根本原因。如果医方能在产前依照产科超声检查规范诊断出“脐带绕颈2周，绕右下肢1周”，根据产科常规应当采取剖宫产结束分娩，则急性胎儿窘迫以及出生后新生儿重度窒息以及死亡均完全可以避免。医方“围产儿死亡讨论”记录中，医方主任医师也明确指出：脐带缠绕目前业内专家建议脐带绕颈3周采取剖宫产为宜。就常识而言，“脐带绕颈2周+绕右下肢1周”的危害性，相较于脐带绕颈3周是有过之而无不及。而即便是脐带绕颈2周，考虑到B超影像学检查存在的局限性及不确定性，按照该主任医师的意见，也“可适当放宽剖宫产指征”。
此外，根据产时记录以及术后胎盘病理报告，胎儿脐带长度正常，无脐带真结，无脐带过分扭转，脐血管数目为3根也无异常。因此，产时记录记载的胎儿出生后“脐带极细”，显然并非其先天性解剖变异，而是在自然分娩产程进展中因存在脐带多处缠绕过度牵拉所致，这也是突发急性宫内窘迫及新生儿死亡的真正原因，是量变基础上必然发生的质变。这些均系医方的过错所致。医方“围产儿死亡讨论”记录也得出了明确的结论：该围产儿死亡属创造条件可避免（注：根据南京市公安局尸检报告及南京金陵司法鉴定所鉴定意见，产妇之子是活产儿死亡，并非死产）。
二、使用缩宫素没有任何指征。
根据病历记载，产妇系初产妇，入院后查胎儿大小适中，无头盆不称，骨产道也无异常，且已先兆临产；胎儿胎心正常，胎动良好，胎心监护评分良好；待产记录及产时记录均记载规律宫缩开始于2月6日14时，第一产程开始；待产记录记载：2月6日15时宫口开2cm。根据临时医嘱单及催产素点滴记录，医方于2月6日16时35分起“予催产素增缩”。
以上事实说明：产妇不存在第一产程潜伏期延长，丝毫没有使用缩宫素加强产力以促进产程进展的指征，医方使用缩宫素存在明显过错。而且根据第9版《妇产科学》教材第180页的记载，宫颈口开大0-3cm而潜伏期超过8小时，可予哌替啶100mg肌内注射；如用镇静剂后宫缩无改善，可给予缩宫素静滴。医方缩宫素使用不当，和发生急性胎儿窘迫之间也存在因果关系。
三、对于缩宫素使用后产程进展中的明显异常情况，未予以重视、分析原因并及时采取保障母婴安全的措施，导致了急性胎儿窘迫的发生。
正常临产后，开始时子宫收缩力弱，持续时间较短约30秒，间隙期较长约5-6分钟。但随着产程进展，宫缩强度会增加，持续时间延长，间隙期缩短。当宫口开全时，宫缩持续时间可达1分钟，间隙期仅为1-2分钟。而且随着产程进展，先露部逐渐下降，并在宫口开大4-6cm后快速下降，直到达到外阴及阴道口。当胎儿先露部衔接后，宫口近开全时或开全后，胎膜也多会自然破裂。若仍未破膜影响胎头下降，应于宫缩间隙期行人工破膜。
反观本例产妇，根据催产素点滴记录以及产时记录，医方虽然为增加宫缩于16时35分开始持续使用缩宫素，并且单位时间滴数在不断增加，但是在应用后的第一个小时内，除了宫缩间隙期由原来的6-7分钟缩短为5分钟外，宫缩持续时间并无增加；在缩宫素应用后的第二个小时内，宫缩间隙期仅由原来的5分钟缩短为3分钟，而宫缩持续时间也仅由原来的20秒增加至30秒；而在缩宫素应用后的第三个小时（接近19时40分宫口开全）及之后直至突发胎心减慢的半个多小时内，宫缩间隙期以及宫缩持续时间均无任何变化，定格在3分钟及30秒；并且胎先露的下降与宫口扩张程度明显不协调，宫口开全时胎先露仅为“+1”，此后即不再有进展。
如上在应用缩宫素后的产程进展情况，显然迥异于产科常规，产妇短时间内不可能经阴道正常分娩，而胎儿窘迫必然成了现实的风险。医方应当尽早查找原因、及时采取得力措施以保障母婴安全，而不应放任不管。但医方未采取任何检查及处置措施，包括床旁B超检查以及尽早实施剖宫产终止妊娠。患方认为：究其原因，由于除了“脐带绕颈2周”以及可能存在的进一步的脐带缠绕之外，产妇及胎儿并无任何其他可导致上述异常的危险因素，因此医方有义务尽早识别至此，并放宽剖宫产指征，立即采取急诊剖宫产结束分娩。
四、发生急性胎儿宫内窘迫后的处置及新生儿出生后的急救措施均存在明显过错。
根据2月6日20:30当班主治医师查房记录，医方于20:10发现胎心减弱，最低至50-80bpm，在场的助产士仅予停滴催产素、调整胎心监护，并未及时汇报医生，而是拖延了宝贵的处理时间，迟至20:20才汇报医生，错失了最佳的剖宫产时机。
根据2月6日20:30当班主治医师查房记录及产时记录的记载，20:30先露+3，胎膜存，人工破膜，5分钟后胎儿娩出。显然主治医师于20:20得到助产士通知后，虽查看了产妇，做接产的准备，并通知了主任医师，但仍然未在第一时间终止妊娠，而是再次延误10分钟，再一次错失诊治时机。
根据2月7日00:18新生儿抢救记录的记载，产科医生是在20:35胎儿娩出后电话通知的儿科医生，20:38儿科医生到达现场，继续新生儿心肺复苏。新生儿抢救记录同时记载20:40行气管插管，表明麻醉科医生也是在此时间刚刚到达产房。以上事实表明：医方产科未能在20:10胎心变化的第一时间诊断急性胎儿窘迫，并通知各相关科室医生尽早组成新生儿窒息复苏团队，而是一再拖延至25分钟后才开始通知，再一次延误了新生儿的抢救。2月6日20:30当班主治医师查房记录记载“并通知……新生儿科医师、麻醉科医师到场”，与事实不符。
第二部分、关于医方上诉理由不能成立的答辩意见。
一、南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见应当作为定案根据。
（一）该份鉴定意见的出具程序合法，且鉴定机构及鉴定人、咨询专家组完全具备相应资质。
（二）医方上诉状称鉴定人“在鉴定时，未分析肺和胃肠浮扬试验出现假阳性的原因，对胎儿是死产还是活产未作判断”，显然与事实不符。
鉴定书第10页“因果关系及原因力分析”部分明确记载如下：“临床专家认为……故尚不能排除肺及胃肠浮扬试验为假阳性之可能”。鉴定人正是因为考虑到存在肺和胃肠浮扬试验假阳性之可能，才在尸检报告认定“肺和胃肠浮扬试验阳性”及金陵司法鉴定所明确作出“产妇之子为活产”的鉴定意见后，仍然未明确鉴定为“活产”，而是仅仅描述为“未检见呼吸心跳”。该鉴定意见的得出，完全符合新生儿科的临床实践。
国内著名的新生儿学专著--《实用新生儿学》，从临床角度对于“活产”和“死产”有明确的定义，凡出生后婴儿有过生命现象（呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌缩动）之一者称活产；临产后胎儿仍存活，但在分娩过程中死亡，出生后不表现任何生命现象，确已死亡的婴儿称为死产婴儿（金汉珍等主编，人民卫生出版社2008年7月第3版第4页）。即便本例新生（胎）儿娩出后未检见呼吸心跳，即便Apgar评分为0分，均不能直接认定为死产。
（三）医方上诉状称“从临床角度……死产还是活产……是以Apgar评分为标准……胎儿应该是死产”，没有任何根据；患方（被上诉人）认为：原审认定本例属于新生儿死亡（活产）并确定相应赔偿项目，事实及法律依据充分。
首先，依据被上诉人在原审中提交的《临床诊疗指南•妇产科学分册》、《临床诊疗指南•小儿内科分册》、第9版《妇产科学》教材、第9版《儿科学》教材以及《实用新生儿学》等诊疗规范的明确记载，Apgar评分0分不是判断新生儿为死产的根据，而是代表最严重的新生儿窒息。
其次，判断新生儿是活产或死产的主要依据，是胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸；而确定新生儿曾否呼吸，最常用的方法是肺浮扬试验和胃肠浮扬试验；这些均为法医病理学鉴定范畴。
原国家卫计委2016年3月第5版《法医病理学》教材在“活产与死产的鉴别”部分明确记载如下：判断新生儿是活产或死产的主要依据，是胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸，已呼吸过的为活产，未呼吸过的为死产。确定新生儿曾否呼吸，最常用的方法是肺浮扬试验和胃肠浮扬试验。同时，也应作肺的组织学检查（系上诉人在原审期间提供；人民卫生出版社第367页）。死亡不久的新生儿尸体的肺和胃肠浮扬试验均呈阳性反应，可证明是活产（第369页）。
目前仍然在遵照执行的新生儿活产与死产鉴定标准，还是中华人民共和国公安部1996年07月25批准，1997年01月01日实施的《新生儿尸体检验 GA/T 151—1996》，其适用范围明确规定“本标准适用于各级公、检、法、司及院校系统进行司法解剖”。该标准明确规定，“死产与活产的鉴定”标准为：肺浮扬试验、胃肠浮扬试验以及肺的组织学检查。
本例新生儿的尸检报告中，也明确记载了适用本标准进行的检验。
2020年4月2日南京市公安局物证鉴定所出具的尸体法医病理学检验报告第5页“检验结果”明确记载：肺和胃肠浮扬试验阳性。新生儿死亡时间为2020年2月6日；2月7日鉴定机构即已受理检验委托；2月10日实施了尸体解剖，之后再进行了相关实验室检查。因此，本例新生儿死亡，完全符合“死亡不久的新生儿尸体的肺和胃肠浮扬试验均呈阳性反应，可证明是活产”的情形。且该报告中并未描述尸体存在腐败，或存在所谓的肺和胃肠浮扬试验“假阳性”之说。因此，该鉴定意见应当作为认定产妇之子为活产的根据。
2020年9月9日南京金陵司法鉴定所出具的法医病理司法鉴定意见书第4页“鉴定意见”明确记载：产妇之子为活产。该鉴定意见书第3页详细说明了得出上述鉴定意见的理论依据及事实根据，故其鉴定意见的得出依据充分。上诉人在2020年9月25日开庭时，也认可了该法医病理司法鉴定意见。
再次，南京康宁司法鉴定中心鉴定人在进行新生儿是活产或死产的案情分析时，并未采纳鉴定咨询专家所作的“胎儿宫内窘迫，娩出后，无生命体征，Apgar评分0分，考虑为死产儿”的意见，从而直接认定为死产，而是在鉴定书第10页分析说明中，一方面详尽记录咨询专家的意见，另一方面又根据自己的法医病理学专业知识及其他知识和经验，在足够尊重咨询专家的基础上，分析认为“认定新生（胎）儿为活产的依据尚存争议”，即虽不能直接认定为活产，但活产的可能性是完全不能排除的。鉴定人的做法完全符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十三条第二款的规定：司法鉴定机构结合鉴定人、受邀的专家意见出具医疗损害鉴定意见书。意见书应当附参加鉴定听证会的专家签名的咨询意见。鉴定人与专家咨询意见不一致的，鉴定人应当进行针对性分析，并在鉴定意见书中予以说明。
并且，鉴定人在鉴定书第10页分析说明中明确指出：本案新生（胎）儿于娩出前极短时间出现胎心下降、胎心听诊不清，娩出后未检见呼吸心跳。由此可以说明，新生（胎）儿娩出后未检见呼吸心跳，完全可能是一种假死或者濒死状态，并非真正意义上的死亡，当然不能排除活产之可能。
最后，2020年12月18日南京东南司法鉴定中心出具的“医疗损害鉴定专家合议意见书” 不应予以采信作为定案证据。该意见书仅为咨询意见，并非《民事诉讼法》所规定的鉴定意见，南京东南司法鉴定中心已于2021年1月25日出具了《终止鉴定告知书》。而且如前所述，Apgar评分0分并非死产的临床诊断标准，三位鉴定咨询专家依此得出“胎儿娩出系死产”的临床分析意见明显缺乏依据。另外，《江苏省医疗损害鉴定管理办法》虽然在第二十四条第三款规定， 在“患者死亡未作尸体解剖”的情况下，对于死亡原因“可以做出临床判定”，但并未规定对于围产儿死亡究竟是活产还是死产，医患双方持有异议的情况下，也可以做出临床判定。签署合议意见书的三位专家中，无一是法医专家，对于本例围产儿死亡究竟是新生儿死亡还是死产，在患方不认可死产的情形下，并无判断活产还是死产的资质，此时只有法医病理学证据可以证明是活产还是死产。
（四）医方上诉状称“康宁司法鉴定中心对医方存在过错分析及原因力意见有误，且没有充足的依据”，同样不能成立。
理由之一：鉴定书对于医方（上诉人）所存在的医疗过错，有详尽的分析说明，并且附有《医疗损害鉴定专家咨询意见》。被上诉人认为：关于医疗过错的认定，鉴定人的依据是充分的。
理由之二：上诉人对鉴定书所认定的过错虽然不予认可，但未提供任何证据予以证实，更未提供足以反驳乃至于推翻该鉴定意见的证据。
二、原审按照新生儿出生后的死亡，判决上诉人承担65%的赔偿责任，事实及法律依据充分。
首先，原审按照新生儿出生后的死亡（活产），判决上诉人承担死亡赔偿金等项目的赔偿责任，有充分的事实及法律依据（详见前述）。不存在所称的“未客观查明事实”的情形。
其次，原审的定案根据并非仅仅为南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，还包括尸检报告、金陵司法鉴定所鉴定意见以及本案其他相关证据，不存在所称的“机械地以康宁司法鉴定中心出具的鉴定意见为依据”的情形。
再次，关于上诉人过错的原因力大小的鉴定意见，即为南京康宁司法鉴定中心所认定的“介于主要因素与同等因素”，根据过错原因力的理论以及司法实践，原审判决上诉人承担65%的赔偿责任，事实及法律同样依据充分。上诉人对此虽有异议，但同样未提供任何证据予以证实，更未提供足以反驳乃至于推翻该鉴定意见的证据。
三、原审所确定的各赔偿项目，事实及法律依据充分（略）。
