原发性肝癌诊治不当致65岁患者死亡，东南大学附属中大医院被判担责50%
发布人：admin | 发布时间：2022-04-15 10:29:15
原发性肝癌诊治不当致65岁患者死亡，
东南大学附属中大医院被判担责50%
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患者曹兴（化名），男，1955年7月5日出生，卒于2020年7月21日。
患者于2020年7月3日因“右上腹疼痛20天余，加重15小时余”入住医方普外科病房，入院诊断：1、胆总管结石伴急性胆管炎；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；3、肝内外胆管结石；4、肝右叶占位：感染？脂肪浸润？肿瘤？。入院后被告予抗感染、保肝降酶治疗，行腹部MRI+MRCP检查示：1、胆囊、肝内外胆管结石；2、肝右叶结节异常信号；3、肝右叶局部信号异常考虑不均质脂肪肝所致；4、双肾周少许渗出。7月21日下午，医方在全麻下为患者行“肝右前叶切除术+胆管癌栓取出术+胆囊切除术+T管引流术”，术中行快速病理检查诊断为：1、原发性肝癌（右）；2、胆管癌栓；3、胆囊结石伴胆囊炎。术中出血多，期间予电除颤、胸外按压，循环依赖大量血管活性药物、血制品及液体。术后转入ICU继续治疗，入ICU时患者呈昏迷，虽采取多种措施，但血压仍难以维持。当日23:18，患者经抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因为：1、原发性肝癌（右），胆管癌栓，胆囊结石伴胆囊炎，肝右前叶切除术+胆管癌栓取出术+胆囊切除术+T管引流术后；2、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；3、失血性休克，弥散性血管内凝血。
患者死亡后，医方未告知患者近亲属有关尸检的规定，故未行尸体解剖。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与患者死亡之间存在直接因果关系，应承担较大的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告术前诊断不明，术前准备不足，手术选择存在不当，手术操作存在失误，与患者术中发生失血性休克以及最终死亡之间存在直接因果关系，应当承担全部赔偿责任。
医方观点：我院诊疗行为符合规范，不存在过错和过失行为，不应承担赔偿责任。
【鉴定意见】
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方共同认可，确定由南京金陵司法鉴定所对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2021年1月12日，该鉴定所召开了鉴定听证会。2021年2月7日，该鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等原因。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
原告对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。被告对鉴定意见不予认可，向法院申请重新鉴定，但终未获得准许。
【一审判决】
2021年11月30日，南京市鼓楼区人民法院采信了上述鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担50%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计49万余元。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。案号：（2021）苏0106民初7353号。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师，提交给南京金陵司法鉴定所的本案医疗损害鉴定患方意见陈述如下：
患方认为：医方东南大学附属中大医院对患者的医疗行为存在明显过错；患者系因手术所致的失血性休克而死亡，并非自身疾病所致；患者自身疾病仅为诱发因素，与最后死亡没有直接关系；医方的过错才是导致患者死亡的主要原因。
一、医方术前检查不力，在病情诊断不明时盲目实施手术。
患者于2020年7月3日因“右上腹疼痛20天余，加重15消失余”入住医方江北院区普外科病房，否认肝炎等传染病史。2020年6月8日腹部MRI+MRCP示肝右叶结节灶，建议进一步增强检查；7月3日腹盆腔CT平扫示肝右叶稍低密度影；7月4日腹部MRI+MRCP示肝右叶结节异常信号，性质待定，建议进一步增强检查助诊；7月5日上腹部CT增强示肝右叶稍低密度灶，感染所致？占位待排；7月11日上腹部MRI+MRCP示肝右叶结节异常信号，请必要时MR增强检查；7月17日2份彩超均提示肝内（门静脉旁）高回声团，血管瘤首先考虑。
2020年7月9日男性肿瘤标志物筛查组套，提示甲胎蛋白（AFP ）1.18ng/mL（参考区间0-7.02）、糖类抗原199为65.92U/mL（参考区间0-39），余正常。后7月16日仅检测糖类抗原199仍升高。
根据医方病程记录，医方于7月13日将患者自江北院区普外科病房转至本部普外科病房，转入后第四诊断为“肝右叶占位：感染？脂肪浸润？肿瘤？”；7月14日刘胜利主任医师查房记录中记载的第四诊断为“肝右叶占位：感染？占位？”；7月15日赵立刚主治医师查房记录记载“患者目前考虑肝内外胆管结石，肝占位考虑结石感染，肿瘤可能不能除外，有手术指征”；7月17日日常病程记录记载“患者目前考虑为肝内外胆管结石，肝占位考虑结石感染，肿瘤可能不能除外，有手术指征，肝右叶病灶性质未定，需术中明确诊断，术中需取部分病理活检，需更改术式，停手术，告知患者及家属”；7月20日刘胜利主任医师查房记录则记载“患者目前肝占位，肿瘤可能性大，有手术指征”。如此考虑的依据又何在呢？
患者的手术时间为7月21日，但以上事实充分说明：7月20日的术前诊断究竟是否仍为“肝内外胆管结石”不能确定，肝右叶占位的性质究竟是感染、肿瘤还是其他不能确定，肝右叶占位的性质究竟是否能在术前通过现有临床技术条件予以明确仍然不能确定。单纯从病历文字记录角度来看，7月20日上级医师查房记录虽然有“肝占位，肿瘤可能性大”的记载，这与之前的诊断考虑已有明显区别，趋向性更加明确，但其是否真正已从肝脏恶性肿瘤的角度来评估患者的病情，确实令人生疑。如是，为何不再有任何落地的措施了，而是坐等次日实施手术？手术前小结以及术前讨论均是在7月16日进行的，此时的主要诊断仍然为胆结石胆囊炎，关于肝右叶占位的性质仍然为“感染？脂肪浸润？肿瘤？”尚未有“肝占位，肿瘤可能性大”的考虑，而术前未再有新的关于疾病诊治的任何讨论意见。而且术前讨论的记录时间显示为7月20日，不符合病历书写规范。至于病情告知，7月20日的医患沟通记录，以及7月21日上午患者入手术室前由家属临时签署的《普外科手术知情同意书》记载的诊断名称，完全与7月13日由江北院区转入本部时的诊断一致，并无关于“肝占位，肿瘤可能性大”的内容。
2019年12月29日国家卫生健康委办公厅印发、医政医管局制定的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》在第2-6页关于肝癌诊断部分明确规定：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。动态增强 CT 和多模态 MRI 扫描是肝脏超声和血清 AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。DSA 检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。PET/CT 有助于对肝癌进行分期及疗效评价。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。对血清 AFP 阴性人群，可借助血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II）和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。
患者的CT、增强CT、MRI以及超声检查均未能明确肝右叶占位性质，AFP正常，仍无法鉴别占位性质，而且MRI报告多次建议进行增强检查，医方既不行MRI增强检查，又不行其他有助于诊断的影像学、核医学影像学检查，如DSA及PET-CT等。另外虽然患者的AFP正常，但还可行AFP-L3、PIVKA II 和血浆游离微小核糖核酸等检查，医方也未进行。最后医方在缺乏典型的肝癌影像学特征的检查结果时，也未行肝病灶穿刺活检以明确诊断。综上医方疏于术前检查，既未获得明确的诊断依据确诊患者为肝脏恶性肿瘤，又未对肿瘤侵及范围予以明确；既未评估肝切除术的手术适应症和禁忌症，又未制定符合规范、切实可行的手术方案及风险防控预案；在此情况下盲目实施手术，最终导致患者死亡。
二、医方手术过程存在明显过错，直接导致患者死亡。
（一）肝右前叶切除术的手术方案存在不当。
医方在开腹探查后，发现肿瘤位于右前上叶（S8段），约3cm×2cm，手术记录并未描述肿瘤位于S8段的什么位置，但从后文肿瘤侵犯肝中静脉的情况下，肿瘤位置应当靠近肝正中裂。对于肿瘤位置以及与各分支血管的关系均未能在CT及MRI上明确反映，在无法确定肿瘤确切位置，并且无法在右前叶中预留足够的切除范围的情况下，医方仅依据探查时触诊的结果，并且是在游离肝脏前，并不能从各方向触摸的情况下，认定肿瘤位于S8段，并未侵犯左内叶，并直接安排行肝右前叶切除术，显然过于武断。患方认为：此时应当迅速评估肝功能，行肝中叶切除术（一并切除左内叶及右前叶）更为稳妥，以确保切缘无肿瘤。
（二）术中操作存在不当导致大量出血。
术者在游离至第二肝门处时，应当十分注意，避免损伤主要的血管。而医方在同一部位造成了肝中静脉及肝左静脉属支多处筛孔样出血，显然并不是在切除肝实质时不慎切到了血管，而是在切除其他部位的肝实质时，过度的牵拉以及粗暴的操作所导致的血管破裂。
（三）术中止血存在不当直接导致患者因失血过多而死亡。
医方在术中处理至肝中静脉时，发现肿瘤侵犯肝中静脉及变异肝左静脉属支，处理过程中出现大出血，止血困难，患者出现血压下降，心率增快，先予以压迫止血，并大量补液及输注红细胞，待生命体征平稳后继续离断肝实质。根据麻醉记录，此时出血量已经达到1000mL，但是医方仅予以压迫止血，未采取其他更有效的止血措施，手术记录也并且并未记载压迫止血的效果。此时显然应当尽快游离并阻断肝中静脉及肝左静脉，吸尽积血，暴露血管，评估被侵犯处的肝中静脉破口是否有修补价值，而且应当考虑到肿瘤已经侵犯到肝中静脉，仅行肝右前叶切除显然无法保证切缘无肿瘤，此时应当改变手术方案，改行肝中叶切除术。
医方在切除肝右前叶后，缝扎断面局部出血，逐步揭开压迫止血的纱布及棉球，见肝中静脉及肝左静脉属支多处筛孔样出血，出血量极大，予以5-0Prolen线缝合止血，效果不佳，患者出现血压下降、室颤，医方予压迫止血同时予以胸外按压、电除颤及去甲肾上腺素后，心率、血压恢复，医方再次止血，缝合效果仍不满意，遂将肝右静脉及其属支予以缝闭止血。因患者血压出现再次下降，遂结束手术，创面内局部填塞明胶海绵压迫止血。
首先医方在两次尝试止血时，并未阻断相应血管（左侧Glisson蒂、肝左静脉及肝中静脉），在大出血的情况下，直接缝闭肝中静脉及肝左静脉属支，而不是连带周围组织一并结扎，显然止血方法不当。其次医方一再尝试使用血管缝合，并一再发现缝合效果不好，却不采用其他的止血手段，措置措施显然存在不当。在血管无法缝合的情况下，完全应当阻断破损血管，对于可能缺血坏死的肝组织做进一步切除，甚至可以将肝左静脉及肝中静脉离断后，做肝左三叶切除。再次医方将肝右静脉及其属支予以缝闭止血显然是误诊误治，患者肝右静脉并未出血，肝脏断面也已经止血，根本无需采取这一措施。最后医方对创面予以填塞明胶海绵压迫止血，并未妥善处理断面，导致术后持续的出血，患者因持续失血过多在短时间内死亡。
