下肢骨折术后肺栓塞诊治不当致65岁患者死亡，泰州市人民医院被判担责50%
发布人：admin | 发布时间：2022-03-21 17:43:47
下肢骨折术后肺栓塞诊治不当致65岁患者死亡，
泰州市人民医院被判担责50%
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患者姚忠（化名），1954年11月16日生，卒于2019年8月31日。
2019年8月26日12：57患者因“外伤致右小腿肿痛畸形、活动受限3小时”至医方创伤骨科住院诊疗，入院诊断为“1.右粉碎性胫骨干骨折伴腓骨骨折，2.右外踝骨折，3.右下肢血管损伤，4.右下肢神经损伤，5.右小腿多处肌肉和肌腱损伤，6.胸椎压缩性骨折，7.多处损伤，8.全身多处皮肤软组织挫伤，9.高血压，10.糖尿病”，入院后行术前检查，予抗凝、扩血管、脱水消肿等治疗，8月29日在全麻下行“右胫腓骨外踝骨折切开复位内固定术、切开减压术、神经血管嵌压松解术、植骨术”，术后予吸氧、心电监护及抗凝、扩血管、控制血糖、脱水消肿、补液等治疗，8月30日13：10患者诉胸闷恶心呕吐；8月31日04：15患者出现血压低（85/57mmhg）、烦躁、四肢湿冷、氧饱测不出、切口敷料渗出多等表现，当日12：46患者转ICU诊疗予重症监护、吸氧、呼吸机辅助呼吸及抗感染、抗休克、化痰、护胃、升压、营养补液等对症治疗，22：32患者再次心跳骤停经抢救治疗患者仍未恢复自主呼吸、心跳，告知患者家属患者死亡。死亡记录记载的死亡原因为“右侧胫腓骨骨折，肺栓塞”。
患者死亡后进行了尸体解剖，认定患者因“肺动脉血栓栓塞致呼吸功能衰竭死亡”。随后，死者家属委托他人提起医疗损害赔偿诉讼，并因质疑病历资料真实性导致医疗损害鉴定未能实施，并终致一审败诉。
一审判决作出后，原告经他人推荐至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历及其他有关资料后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与患者术后发生肺栓塞死亡之间存在明确因果关系，应承担较大的责任；医方病历资料虽存在书写方面的瑕疵，但确无伪造、篡改之情形，完全可以作为医疗损害鉴定的事实依据；原告应当提出上诉，并在认可病历资料真实性的基础上，再次申请医疗损害鉴定。患者家属遂决定委托医学硕士、本所主任王金宝律师向泰州市中级人民法院提起上诉。
【争议要点】
患方观点：医方医疗行为存在明显过错，与患者死亡存在直接因果关系，医方过错应是患者死亡的主要因素。
医方观点：我院在患者诊治过程中，按照防治深静脉血栓形成的诊疗规范严格实施积极救治，做到了入院评估、规范预防，并积极及时手术救治肢体创伤以降低深静脉血栓形成的风险，在术后密切监测和对症支持治疗，在患者病情变化时及时彩超检查患肢排除明确深静脉血栓形成，继续行抗凝、改善循环、维持生命体征等抢救措施，但最终患者发生死亡的不良转归，应考虑为不典型肺栓塞，其发生与患者原发性损伤有直接因果关系。我院在患者诊疗治过程中，已经按法律的要求充分履行了应尽义务和责任，无不当行为。
【鉴定意见】
一、法医病理学鉴定意见。
患者死亡后，经医患双方共同委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年9月4日进行了尸体解剖，以查明死亡原因。2019年10月22日，该所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者符合右胫腓骨骨折内固定术后，肺动脉血栓栓塞致呼吸功能衰竭死亡。
二、首次医疗损害鉴定委托予以退鉴（非本所代理）。
2019年10月30日，死者近亲属委托他人向江苏省泰州医药高新技术产业开发区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼，并选定常州市医学会作为首选医疗损害鉴定机构，期间原告方对被告医院病历资料的真实性提出了诸多质疑。2020年6月3日，常州市医学会以“患方对医方病历资料的真实性有异议，且不配合鉴定”为由，予以退鉴。
三、医疗损害鉴定意见。
医学硕士、本所主任王金宝律师代理上诉案件后，向二审法院明确表示，放弃上诉人在一审中提出的医方病历资料存在隐匿、伪造、篡改的意见，并继续请求二审法院依据现有病历资料委托进行医疗损害鉴定。泰州市中级人民法院未直接委托进行鉴定，而是发回原审法院重审，实际是指令由一审法院继续委托进行医疗损害鉴定。
发回重审后，泰州医药高新技术产业开发区人民法院依据原告申请，经随机抽取，确定仍由常州市医学会作为首选医疗损害鉴定机构。
2021年9月8日，常州市医学会召开了鉴定听证会，并于当日出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者死亡后果之间有一定的因果关系，原因力大小为同等因素。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
原被告双方均对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定。
【一审判决】
常州市医学会对泰州医药高新技术产业开发区人民法院的首次鉴定委托予以退鉴后，该一审法院认定“原告未能举证证明病历资料存在伪造、篡改之情形，本案无法鉴定的法律后果应由原告承担”、“原告现有证据不足以证明被告在诊疗活动中有过错或推定过错”，并于2020年11月5日判决驳回了原告的诉讼请求（非本所代理）。
【二审裁定】
一审判决后，原告不服一审判决，委托医学硕士、本所主任王金宝律师及本所王恺律师，向泰州市中级人民法院提出上诉。王金宝律师无论是在书面上诉状中，还是在出席二审庭审时，均向二审法院明确表示，放弃上诉人在一审中提出的医方病历资料存在隐匿、伪造、篡改的意见，并继续请求二审法院依据现有病历资料委托进行医疗损害鉴定。
2021年3月31日，泰州市中级人民法院作出民事裁定，将本案发回原审法院重审，实际是指令由一审法院继续委托进行医疗损害鉴定。
【重审一审判决】
2021年11月14日，泰州医药高新技术开发区人民法院采信了上述常州市医学会的鉴定意见，判决被告医院承担50%的赔偿责任，赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等各项损失共计53万余元。原被告双方均对一审判决予以认可，未提起上诉，一审判决生效。
医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所王恺律师，继续担任原告一审重审期间的委托诉讼代理人。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师提交给常州市医学会的本案鉴定患方意见陈述如下：
一、除了肺栓塞，患者没有其他致死性疾病。
患者2019年8月26日下午入院时，各项检查显示无颅脑外伤，无心脏及无胸、腹部损伤；虽有右下肢多发损伤及全身多处皮肤软组织损伤，但并不伴有大血管破裂及活动性出血；8月29日下午实施的骨折切开复位内固定术等手术成功，无麻醉意外及脂肪栓塞等难以避免的并发症；根据入院记录记载，患者无任何其他能导致其短期内死亡的严重疾病；患者65岁，属于低龄老人，非高龄病人。根据首次病程记录记载，医方评估患者病情除了“静脉血栓栓塞症分层：高危”外，为“一般病例，病种较单纯，病情稳定”，因此本次的伤情本身，导致患者死亡的可能性极小。而且根据手术记录记载，手术过程顺利，出血量很少，术后病人安返病房。尸检结果也证实：患者并非冠心病急性发作死亡；其余脑、肺等各脏器未见致死性基础疾病；并非机械性损伤死亡；符合右胫腓骨骨折内固定术后，肺动脉血栓栓塞致呼吸功能衰竭死亡。
二、患者入院时多发损伤，且骨科同时行多处手术，手术时间较长，术后持续卧床，因此长期处于制动状态，综合评估病情，存在发生深静脉血栓的高危因素；医方术前也已经充分考虑到深静脉血栓形成以及肺栓塞的危险，因此更应有义务采取符合诊疗规范的预防措施。
患者2019年8月26日12时57分入院；8月26日13时46分首次医患沟通记录明确记载，向家属交代病情中包括在围手术期及住院期间，有发生“深静脉血栓、心肺脑肾等梗塞”可能；8月26日16时40分首次病程记录，评估患者静脉血栓栓塞症分层为“高危”；8月26日18时38分首次凝血指标检查，即显示D-二聚体升高达正常值上限31倍以上；8月26日入院首次护理记录单记载，VTE（静脉血栓栓塞症）评分为“极高危”，而患者的自理能力等级为“完全不能自理”，只能处于“卧床”状态；医方也于入院当日即与患者家属签署了“静脉血栓栓塞症的抗凝预防知情同意书”，明确告知“根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的抗凝治疗”以及相关风险。
因此，无论患者VTE评分是高危还是极高危，医方均应当采取符合诊疗规范的综合预防深静脉血栓形成的措施。
三、医方过错之一：采取的预防深静脉血栓形成的措施不符合规范。
2018年8月国家卫健委第9版《外科学》教材在“深静脉血栓形成”部分明确规定：给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人做四肢的主动运动和早期的离床运动，是主要的预防措施；祛聚药物包括阿司匹林、右旋糖酐、潘生丁以及丹参等，能扩充血容量、降低血黏度、防治血小板聚集等；抗凝药物通常先用普通肝素或低分子肝素静脉或皮下注射，达到低凝状态后改用维生素K拮抗剂（如华法林）口服；同时需进行一般处理，措施包括抬高患肢、适当使用利尿剂以及减轻肢体肿胀等（人民卫生出版社第504页）。按照患者的伤情，主要的预防措施只能是在进行一般处理的同时，给予抗凝、祛聚药物。
根据长期医嘱单，医方在8月29日下午手术前后，采取的预防措施有：1、抬高患肢（术前）、适当使用利尿剂（甘露醇注射液）以及应用减轻肢体肿胀的药物（地奥司明片及迈之灵片）等一般性处理措施；2、每日一次皮下注射0.4ml伊诺肝素钠进行抗凝治疗。
但是，对于VTE评分（极）高危而且有糖尿病病史，入院后血糖水平也较高的患者，医方没有使用任何祛聚药物，存在医疗过错，必然导致影响预防深静脉血栓形成的效果，未能减少肺栓塞发生的危险。
四、医方过错之二：术前未再评估深静脉血栓形成的风险。
对于VTE评分（极）高危的患者，应当动态评估深静脉血栓形成的风险，以便及时采取相应的措施，以确保术中及术后患者形成深静脉血栓及肺栓塞的风险降到最低。
但是，在8月29日下午手术前，医方未再行相关检查以评估患者深静脉血栓形成的风险，存在明显过错；患者的第二次出凝血5项检查，是在术后第二天（8月30日）上午7时多才实施，结果显示：在持续应用抗凝药物的情况下，患者D-二聚体升高仍然在正常值上限4倍以上（报告时间为10时28分），而且纤维蛋白原也有升高。
肺栓塞治疗规范明确指出：早期识别危险因素并早期进行预防，是防止肺栓塞发生的关键（2018年7月国家卫健委第9版《内科学》教材第104页）。
五、医方过错之三：术后未能尽早识别肺栓塞的发生，未能尽早进行溶栓治疗，导致患者病情迅速加重而死亡。
首先，8月30日10时28分报告的出凝血5项检查，在持续应用抗凝药物的情况下，患者D-二聚体升高仍然为正常值上限4倍以上，但未能引起医方的重视，病程记录中未见记载，更无相关必要的检查处置措施。
其次，根据护理记录，患者8月30日13时多出现心率增快、胸闷恶心呕吐等表现，但也未引起医生的注意，未能结合出凝血5项检查结果进行分析。此后患者基本一直处于心动过速状态。医方第一次延误了诊治肺栓塞的时机。
再次，根据护理记录，8月31日4时15分患者出现血压低、烦躁、四肢湿冷、氧饱测不出（脉搏及呼吸频率无记录），医方未分析具体原因，未行凝血功能检查，而是嘱患者并陪同至检查室行右下肢动静脉、头颅CT以及全胸片等检查，大大增加了再次肺栓塞发生的风险，再次贻误了对已有非致死性肺栓塞进行溶栓治疗的极好时机。
从次，根据护理记录，自8月31日7时15分起至12时30分转入ICU前，患者血压持续偏低、持续心动过速、烦躁不安（意识状态未记录）、皮肤湿冷、四肢氧饱及血饱测不出，呼吸逐渐增快，但医方仍然未能结合前一日出凝血5项检查D-二聚体升高的结果、当日9时34分急诊心电图无急性心肌梗死、当日10时23分血常规检查血小板计数明显降低、当日11时30分多心肌酶谱四项虽升高但肌钙蛋白正常等结果，尽早诊断患者发生了肺栓塞（非快速致死性），第三次贻误了溶栓治疗的时机。直到转入ICU前，医方的考虑仍然是“不排除肺栓塞可能”。
最后，患者转入ICU后已呈昏迷休克状态，8月31日15时出现了心脏骤停，虽经抢救暂时恢复心跳，但意识仍然不清，并最终于当日22时32分再次出现心跳骤停，经抢救无效于8月31日23时33分宣布死亡。需要说明的是：虽然患者入ICU后，在持续应用抗凝药物的情况下，患者14时40分出凝血5项检查示D-二聚体升高仍然为正常值上限的8.5倍，但直到当日22时的抢救记录，医方才“考虑肺栓塞可能性大”。
需要说明的是：根据患者发病时的表现（没有极度的呼吸困难等症）、肺栓塞病情持续时间（即便自8月31日4时15分发病至死亡，也有19小时之多）以及尸检所见（肺动脉内骑跨式条索样物），患者的肺栓塞并非快速致死的肺动脉主干大块栓塞，如果救治及时规范，患者完全可以生还。
