四年漫漫维权路，终得胜诉应初心
发布人：admin | 发布时间：2022-02-28 18:15:51
四年漫漫维权路，终得胜诉应初心
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患者廖化成（化名），男，南京市人，1957年3月30日生，2017年9月21日卒于东南大学附属中大医院神经外科病房。
患者于2014年5月4日因“突发头痛，不能站立”，行CT检查诊断为“右基底节区脑出血”入江苏省中医院住院治疗，并于2014年5月21日行双侧脑室外引流。患者于2014年9月5日出院，出院诊断为：右侧丘脑出血伴脑室铸型脑积水。患者出院后继续进行康复治疗。
患者于2014年11月23日因“左侧肢体活动不利半年”入住被告东南大学附属中大医院神经外科病房，入院诊断为：1.脑积水；2.脑出血恢复期 左侧肢体功能障碍；3.高血压病Ⅱ级（极高危）；4.陈旧性脑梗塞；5.脑萎缩。入院后完善各项术前检查，于2014年12月25日行脑室腹腔分流术。患者术后并发癫痫，给予德巴金、左乙拉西坦等药物控制，多次癫痫后患者出现肺部感染、意识状态逐渐变差，医务人员予以流质饮食并继续护理，患者病情逐渐平稳。2014年9月至2017年9月患者认知功能逐渐减退，不能交流，关节僵硬，全身营养状态极差，期间多次癫痫发作均给予地西泮对症处理。患者于2017年9月21日09:30突发意识障碍加重，面色苍白，呼吸、心跳停止，颈动脉搏动消失，经抢救，于2017年9月21日10:05宣布临床死亡。被告出具的死亡记录记载的死亡原因为：中枢性呼吸循环衰竭，死亡诊断为：1.脑积水；2.癫痫；3.高血压病Ⅱ级（极高危）；4陈旧性脑梗塞；5.脑萎缩。患者近亲属认可上述死亡原因，故未做尸检。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。医学硕士、本所主任王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者术后病情加重直至死亡之间存在一定因果关系，应承担一定的赔偿责任；但因患者存在既往脑出血病史、脑室外引流手术史以及现有后遗症和其他自身基础病情，结合医疗案件办理中的社会性因素，因此被告的总体责任程度应在轻微至次要之间。患者家属遂决定委托本所专业律师代理本起案件，并于2017年11月1日向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告诊疗行为存在明显过错，与患者术后出现癫痫、肺部感染，并最终导致其死亡之间存在因果关系，应承担相应的法律责任。
医方观点：1、我院对患者“脑积水”诊断明确，存在“脑室腹腔分流术”手术指征；2、手术过程顺利，诊疗过程符合规范；3、关于患者抗癫痫药物的使用，完全符合2015版最新诊疗指南用药规范。
【鉴定意见】
一、南京医学会首次鉴定（一审法院委托）。
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方共同随机抽取，确定由南京医学会对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2018年5月14日，南京医学会召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。
鉴定书分析认为：患者脑出血术后遗留左侧肢体偏瘫，并发脑积水，是其长期卧床、反复肺部感染并最终死亡的主要因素；病程中频发癫痫进一步加重脑损伤，也是其损害后果的因素。患者脑出血术后7月余，癫痫考虑为常见继发症状，与局部脑软化灶形成有关的可能性大；不排除为“脑室一腹腔分流术”的少见并发症。
原告对上述鉴定意见不予认可，提出理由并申请重新鉴定，但未被一审法院准许。
二、江苏省医学会重新鉴定（二审法院委托）。
一审判决原告败诉后，原告不服一审判决，继续委托本所专业律师向南京市中级人民法院提出上诉，并再次申请重新鉴定。在经过多次补充重新鉴定的理由后，委托人的重新鉴定申请终得二审法院准许。
在南京市中级人民法院组织下，经医患双方共同随机抽取，确定由江苏省医学会对本案进行医疗损害重新鉴定。2018年12月20日，江苏省医学会召开了鉴定听证会，并出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：患者脑积水诊断明确，有手术指征，术程顺利，术后复查满意。患者术后继发“癫痫持续状态”，医方抗癫痫处治流程正确，但脑保护措施不足，影响脑功能恢复。患者术后长期卧床并发肺部感染，频发癫痫，病情遂渐加重，终因呼吸衰竭死亡。医方诊疗行为与患者死亡无直接因果关系。
鉴定书分析认定，纵观整个医疗过程，医方存在过错或不当之处主要表现在两个方面：1、脑室腹腔引流术前，病史询问不详细，反映在对患者既往有无癫痫发作及有无抗癫痫治疗、抗癫痫治疗疗程的记录不详细，术前及术后缺少脑电图检查，对癫痫发作的风险评估不够。2、患者癫痫频发，病程中对患者癫痫发作状态、持续时间记录不详细。虽给予积极抗癫痫治疗，但脱水降颅压、脑保护的治疗措施不足，影响脑功能恢复。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了医疗损害重新鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中部分意见得到采纳。
上述鉴定意见作出后，本代理人提出书面异议申请，要求江苏省医学会“明确鉴定意见中‘无直接因果关系’对应于《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十五条中哪一种原因力情形，是轻微因素还是次要因素。”
2019年2月27日，江苏省医学会出具了鉴定异议答复函，荒谬地辩称：考虑到案情的复杂性，本案鉴定意见中采用了无直接因果关系的表述，无直接因果关系并不对应原因力中的任何一种。
【一审判决】
2018年6月21日，南京市鼓楼区人民法院采信了南京医学会鉴定意见，作出了驳回原告全部诉讼请求的一审判决。
委托人（原告）不服一审判决，决定继续委托本所专业律师向向南京市中级人民法院提出上诉，并再次申请重新鉴定。
本所王恺及范俊杰律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
二审期间，江苏省医学会的鉴定意见及其答复意见作出后，本所代理人认为，虽然江苏省学会认定医方诊疗行为与患者死亡无直接因果关系，但是该意见并未排除医方诊疗行为与患者死亡之间存在间接因果关系。间接因果关系是指诊疗行为是损害后果出现的辅助因素或诱发因素。根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》关于原因力的规定，患者死亡主要由患者自身疾病导致，医疗过错起轻微或次要作用，因此上诉人请求二审法院判令医方东南大学附属中大医院对患者的死亡承担20%的赔偿责任。
但是，二审法院在采信江苏省医学会鉴定意见的基础上，却执意认定如下：中大医院的诊疗行为与患者最终死亡的后果不存在因果关系，但因中大医院在对患者抗癫痫治疗过程中存在两方面的过错，对患者脑功能恢复和癫痫病病程延长有不良影响，未能使得患者死亡结果在一定程度上延缓，故上诉人主张精神损害抚慰金20000元的诉请应当予以支持，对于上诉人主张的其他损失项目不予支持。
2019年3月13日，南京市中级人民法院作出了终审判决：一、撤销南京市鼓楼区人民法院的一审判决；二、判令被上诉人中大医院赔偿上诉人精神损害抚慰金20000元；三、驳回上诉人其他诉讼请求。
本所王恺及范俊杰律师，继续担任委托人（上诉人）二审期间的委托诉讼代理人。
医学硕士、本所主任王金宝律师明确告知委托人：二审判决法律适用存在明显错误，判决结果显属不公，应当向江苏省高级人民法院申请再审；江苏省医学会的鉴定意见是“医方诊疗行为与患者死亡无直接因果关系”，并未认定为无因果关系；“无直接因果关系”，并非《江苏省医疗损害鉴定管理办法》规定的原因力分类；“无直接因果关系”并不能直接等同为法定原因力分类中的“无因果关系”；鉴定意见并未排除医方诊疗行为与患者死亡之间存在间接因果关系。
对于王金宝律师的意见及建议，委托人予以认可，决定申请再审。
【准予再审裁定】
2019年4月18日，再审申请人委托医学硕士、本所主任王金宝律师及本所范俊杰律师，向江苏省高级人民法院提交了民事再审申请书，申请再审的主要理由如下：
理由之一：江苏省医学会的鉴定意见是“医方诊疗行为与患者死亡无直接因果关系”，并未认定为无因果关系。而“无直接因果关系”并非《江苏省医疗损害鉴定管理办法》规定的原因力分类，并且“无直接因果关系”并不能直接等同为法定原因力分类中的“无因果关系”。鉴定意见并未排除医方诊疗行为与患者死亡之间存在间接因果关系。
理由之二：根据江苏省医学会强词夺理的答复意见“无直接因果关系并不对应原因力中的任何一种”，江苏省医学会再次明确，医方诊疗行为与患者死亡并非无因果关系，而是无直接因果关系。
理由之三：江苏省医学会的答复意见“无直接因果关系并不对应原因力中的任何一种”，以及二审法院将“无直接因果关系”直接等同于“无因果关系”，不仅违背因果关系基本理论，不符合医疗损害责任纠纷案件鉴定及审理的司法实践，更有违《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条关于“次要原因”、“轻微原因”以及“无因果关系”的立法原则。
理由之四：从二审法院认定的“中大医院在对患者抗癫痫治疗过程中存在两方面的过错，对患者脑功能恢复和癫痫病病程延长有不良影响，未能使得患者死亡结果在一定程度上延缓”，以及“中大医院的医疗行为对患者病程的进展没有实质性的影响，与患者的死亡无直接因果关系”的事实角度，结合上述司法解释关于“次要原因”、“轻微原因”以及“无因果关系”的定义，被申请人（医方）应该对患者的死亡，即申请人所主张的全部损失，承担轻微至次要之间的责任，而绝不是仅仅支付精神损害抚慰金。
2019年11月21日，江苏省高级人民法院认为，再审申请人的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定的情形；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条、第二百零六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第一款之规定，裁定如下：一、本案由本院提审；二、再审期间，中止原判决的执行。
【再审裁定】
2021年1月27日，江苏省高级人民法院对本起再审案件进行了开庭审理。
庭审期间，虽有法庭关于赔偿调解结案的明确建议，但被申请人中大医院的委托诉讼代理人仍坚持认为，省高院决定再审本案是错误的，中大医院对于患者的死亡不应承担赔偿责任，故而当庭拒绝调解（注：申请人之前已应省高院要求提交了终结性的调解方案，仅要求医方承担10%的赔偿责任）。
2021年2月26日，江苏省高级人民法院对本起再审案件认定如下：
一、根据江苏省医学会出具的鉴定意见，中大医院的诊疗行为虽有过错或不当之处，但诊疗行为与患者死亡后果之间无直接因果关系。双方当事人对于“无直接因果关系”应如何理解产生争议。虽然法律没有将“无直接因果关系”作为原因力大小的种类，但医疗过失行为与患者损害后果之间，既可以是直接的，也可以是间接的。而所谓间接因果关系，多为医疗过失行为对患者损害后果的发生起诱发、扩大、加重的作用，对提高患者生存和治愈的可能性起负面影响。因此，二审法院认定“中大医院的诊疗行为与患者最终死亡的后果不存在因果关系”不妥，应予纠正。
二、患者术后产生肺部感染和频发癫痫并发症，在长期住院卧床期间，因中大医院对患者癫痫发作的风险评估不够，以及在抗癫痫治疗过程中脱水降颅压、脑保护的治疗措施不足，影响患者脑功能恢复。中大医院的过错或不足之处，加重了患者病情，对其死亡起诱发、扩大、加重的作用，即增加了患者提前死亡的风险程度。因此，应当认定中大医院的诊疗行为与患者死亡之间存在间接因果关系，按照相应的轻微原因确定原因力大小，赔偿再审申请人主张的相应损失，不应仅支持精神损害抚慰金。
三、鉴于一、二审法院未对再审申请人主张的具体损失范围进行过审理，导致对损害赔偿数额的基本事实认定不清，故本案发回一审法院重审。
基于上述认定，江苏省高级人民法院裁定如下：一、撤销南京市中级人民法院的二审判决以及南京市鼓楼区人民法院的一审判决；二、本案发回南京市鼓楼区人民法院重审。
医学硕士、本所主任王金宝律师及本所范俊杰律师，继续担任委托人再审期间的诉讼代理人。
【重审一审判决】
2021年9月15日，南京市鼓楼区人民法院对本起重审一审案件进行了开庭审理，并于2021年11月11日作出了一审判决，判令被告中大医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任，共计赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等共计18.2万余元。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
医学硕士、本所主任王金宝律师及本所范俊杰律师，继续担任委托人重审一审期间的诉讼代理人。
至此，委托人在本所专业律师协助下，坚持依法维权历时四年，终得满意的胜诉结局。结案后，委托人特赠医学硕士、本所主任王金宝律师锦旗一面，上书：殚精竭虑守卫患者合法权益，恪尽职守维护法律正确实施。
【医事法学评析】
医学硕士、本所主任王金宝律师提交给江苏省医学会的本案重新鉴定患方意见陈述如下：
一、医方为患者实施脑脊液分流手术没有手术适应症；患者术后癫痫发作与本次手术有关。
（一）患者的脑积水即便存在，也是属于早期、轻度脑积水。
2014年12月23日入院记录记载：“病程中患者无四肢抽搐，无头痛，无胸闷，无视物旋转，饮食、睡眠好，大便正常，小便控制差，近期体重无明显变化”，神经系统检查仅见左侧肢体轻微功能障碍，可见患者并无头痛、呕吐、视盘水肿等脑积水的典型临床症状。12月8日患者脑部CT提示有轻度脑积水，12月16日患者头部MR平扫+MRA提示患者存在脑萎缩，但未提示存在脑积水。
以上说明患者脑积水并不明显。退一步说，即便患者存在脑积水，也是属于早期、轻度脑积水。
（二）患者并无明确行脑室腹腔分流术的适应症。
脑积水的治疗方法有一般治疗、内科治疗、外科治疗等。
患者于2014年12月17日行腰椎穿刺术，穿刺后、放液前初测脑脊液压力为250mmH2O（正常值为80-180mmH2O），而释放脑脊液25ml后，复测压力为140mmH2O，已完全正常。因此所谓“脑脊液压力高，放液试验阳性”，只是腰椎穿刺术的指征，而非脑脊液分流手术的治疗指征。
此后至入住神经外科病房，患者无头痛、呕吐等脑积水的任何临床表现，12月23日入院记录记载：病程中患者无四肢抽搐，无头痛，无胸闷，无视物旋转，饮食、睡眠好，大便正常，小便控制差，近期体重无明显变化；神经系统检查仅见左侧肢体轻微功能障碍。入院后的病程记录、护理记录，同样没有任何关于存在脑积水表现的记载。
12月25日行脑室腹腔分流术之前，神经外科未再行影像学检查以确定是否存在脑积水，只有康复病房的两次检查，其中12月8日患者脑部CT提示有轻度脑积水，12月16日患者头部MR平扫+MRA提示患者存在脑萎缩，但未提示存在脑积水。12月25日行脑室腹腔分流术时，术中测得的脑脊液压力也为正常的150mmH2O。
以上事实充分说明：患者经12月17日的腰穿后，颅内压得到了很好的控制，并且一直稳定在正常范围；患者之前的脑积水，完全可能只是脑出血后引起的一过性早期、轻度脑积水，经实施一般治疗、内科治疗或者脑脊液引流术，即完全可能治愈，完全无需实施分流手术。医方也没有证据证明，分流术前患者脑积水仍然明显存在，需要实施分流手术。
根据脑积水临床治疗常规，手术治疗仅适用于脑室内压力较高（超过250mmH2O），或经非手术治疗失败的病例。患者并不存在手术适应症。但医方在未使用利尿剂，且仅作一次腰穿放液后患者的颅内压即完全正常的情况下，直接实施了创伤大、易引起并发症的脑室腹腔分流术，导致患者术后出现癫痫，并最终导致患者死亡。2015年1月9日9:02主任医师查房记录记载：患者目前主要存在两个主要问题：1.癫痫；VP分流术后继发癫痫发病概率极低，可能与颅内压力改变所致皮层神经元兴奋性改变有关……
关于“一过性脑积水”的认定，国家卫生计生委住院医师规范化培训教材《外科学-神经外科分册》“第七章 脑积水与先天性疾病”之“第二节 脑积水”（第188-198页），在“知识点 脑积水的病因”部分明确载明（第194-195页）：病因分为先天性和获得性两类，“脑室内出血后”是获得性病因之一；脑室内出血后许多患者发生一过性脑积水；20%-50%大量脑室内出血患者发生永久性脑积水。在“知识点 脑积水的相关治疗”部分明确载明（第196页）：脑室内出血后脑积水可能只是一过性的，脑脊液引流（脑室穿刺或腰椎穿刺）可缓解症状直至脑脊液吸收恢复正常，但腰穿只能用于交通性脑积水。
二、在患者癫痫发病之初，医方未依据诊疗规范，对患者手术之后的癫痫发作进行分类诊断，从而指导治疗方案的选择。患方有充分依据认为：患者的癫痫发作明确属于“全面性强直-阵挛发作持续状态”，应当依此应用抗癫痫药物。
（一）规范关于癫痫发作分类的规定。
中华医学会编著的《临床诊疗指南-癫痫病分册》（人民卫生出版社2007年7月第1版；以下简称为指南）将癫痫发作分类如下：（一）全面性发作，包括强直-阵挛性发作（GTCS）等7种类型。（二）部分性发作，包括6种类型（第5-13页）。而“如果一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复发作，在发作期间患者的意识水平不能恢复到基线期水平”，则称为“癫痫持续状态”（第92页）。
高等学校第7版《神经病学》教材（人民卫生出版社2013年3月第7版；以下简称为教材）对癫痫发作的分类与指南基本一致（第299页）。对于“癫痫持续状态”的定义则为：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止；如果患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上，即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断（即“全面性强直-阵挛发作持续状态”），并须用抗癫痫药物（AEDs）紧急处理（第316-317页）。
（二）规范关于应依据癫痫发作类型选择抗癫痫药物的规定。
指南及教材均明确规定：应根据癫痫发作类型选择抗癫痫药物。初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型选择药物是癫痫治疗的基本原则（指南第43页）。对于癫痫发作的分类不正确，会导致药物选择的错误（指南第37页）。治疗初始的药物选择非常关键，可以增加治疗成功的可能性；如选择不当，不仅治疗无效，而且还会导致癫痫发作加重（教材第310页）。因此，指南（第41-44页）及教材（第310页）均明确规定了根据癫痫发作类型的具体药物选择原则。
教材规定的选药原则，是2006年国际抗癫痫联盟推出的《癫痫初始治疗的选药原则（根据发作类型）》，而指南则是引用的2004年《根据发作类型的选药原则》，因此本案应当将教材的规定作为判定的依据。
（三）医方病历记录的患者癫痫发作的表现，完全符合“成人全面强直-阵挛性发作”（GTCS），且为“全面性强直-阵挛发作持续状态”，但医方未予以明确诊断，导致抗癫痫药物使用存在严重错误。
医方2015年1月1日11:45病程记录记载：患者今日上午10:00突发癫痫发作，呼之不应，表现为牙关紧闭、四肢抽搐，紧急给予地西泮10mg静推，症状逐渐好转，意识转清。2015年1月1日神经科护理记录单记载：患者癫痫发作（10:00）；患者癫痫持续发作未缓解（10:15）；患者癫痫发作缓解（10:30）。
医方2015年1月3日11:10病程记录记载：昨日及今日上午均发作癫痫一次，表现为四肢抽搐，双眼上翻，意识模糊，无口吐白沫，予安定后缓解。2015年1月2日神经科护理记录单记载：患者癫痫发作（16:52）；患者症状明显好转（17:30）。1月3日神经科护理记录单记载：患者呼吸急促，四肢抽搐（09:30）；患者四肢抽搐缓解，呼吸平稳（09:35）。
医方2015年1月6日11:16主任医师查房记录记载：患者病情加重，近期每日均有癫痫发作，表现为四肢强直，意识模糊，呼之不应，双眼上翻，患者意识状况较前变差，为昏睡，体温正常，气管内可闻及大量痰鸣音......患者现癫痫发作较频繁，考虑与脑出血疾病相关，可请神经内科会诊，调整抗癫痫药物使用。2015年1月4日神经科护理记录单记载：患者四肢抖动，呼吸费力，予以安定后症状缓解（15:00）；患者四肢抖动，呼吸费力，予以安定后症状未缓解（15:45）；予以丙泊酚后症状缓解（15:50）。1月5日神经科护理记录单记载：患者四肢抖动，呼吸费力，予以安定后症状缓解（10:00）；患者四肢抖动，呼吸费力，予以安定后症状未缓解，予以丙泊酚后症状缓解（10:30）；患者四肢抖动（11:00）。1月6日神经科护理记录单记载：患者四肢抽搐，予以安定后症状未缓解（09:00），予以丙泊酚后症状是否缓解未作记录（09:45）。
上述记录清楚提示：结合之前的病情记载，1月1日是患者首次癫痫发作，之后的每日发作类型也基本一致；患者癫痫发作类型应为“成人全面强直-阵挛性发作”（GTCS），且为“全面性强直-阵挛发作持续状态”。
但医方在患者癫痫发作之初及之后的将近一周内，三次病程记录虽然记录了癫痫发作时的表现情形，但并未对其发作进行分类，存在明显过错，不仅没有控制住病情，反而导致了病情加重，每日发作多次，显著延误了及早的规范化治疗。即便1月6日神经内科进行专科会诊，也仅认为“患者目前有频繁癫痫发作，表现为大发作（注：即为“全面强直-阵挛性发作”）”，而未诊断为“全面性强直-阵挛发作持续状态”，所提建议仅为“继续目前抗癫痫药物，加用氯酚2mg qn”，并未按照癫痫持续状态应用抗癫痫药物（详见下述）。
三、医方抗癫痫药物使用存在明显过错，与患者病情加重直接相关。
（一）癫痫持续状态的药物使用应当遵循的原则。
根据护理记录的记载，2015年1月1日患者首次癫痫大发作时间，自10:00持续至10:30缓解，因此明确属于“全面性强直-阵挛发作持续状态”。
根据指南（第93-95页）及教材（第318页）的规定，癫痫持续状态的治疗药物选用应遵循以下原则：
1、控制发作的药物。首选药物为安定（地西泮）。成人首次静脉注射10-20mg，每分钟不超过2mg；如有效，再将60-100mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注；如癫痫持续或复发，可于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢滴注。也可选用其他药物控制发作。
2、维持治疗的药物。经上述处理，癫痫发作控制后，应立即应用长效抗癫痫药物苯巴比妥0.1-0.2g肌内注射，每日2-3次，以巩固和维持疗效。同时根据发作类型鼻饲抗癫痫药，达稳态血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。
（二）癫痫持续状态维持治疗所用的鼻饲抗癫痫药选择应当遵循的原则。
此外，由于患者癫痫发作类型为全面强直-阵挛性发作，因此初始发作控制后维持治疗所用的鼻饲抗癫痫药，应当依据教材所规定的下列用药原则进行药物的选择（第310-316页）：
1、正确选择药物。可选择卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯或丙戊酸钠之一，作为初始单药治疗（第310页）。安定并非常用的抗癫痫药（第314-315页），仅用于癫痫持续状态控制发作的治疗。
2、尽可能单药治疗。抗癫痫药物治疗的基本原则即是尽可能单药治疗，70%-80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作（第314页）。
3、合理的多药联合治疗。下列情况可考虑合理的联合治疗：（1）有多种类型的发作；（2）针对药物的不良反应进行联合用药；（3）针对患者的特殊情况进行联合用药，如月经性癫痫；（4）对部分单药治疗无效的患者可以联合用药（第314页）。
4、增减药物、停药及换药原则。如抗癫痫药物（AEDs）控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态（第314页）。
（三）医方用药存在明显违反上述用药原则的过错。
一是没有按照癫痫持续状态进行用药。虽然患者每日每次癫痫发作时，医方使用地西泮注射液（安定）控制发作并无不当，但是未在发作得到控制后，每日应用长效抗癫痫药物苯巴比妥0.1-0.2g肌内注射2-3次，以巩固和维持疗效，存在明显过错。医方自发作之日起，每日在最高剂量1800mg范围内使用广谱抗癫痫药丙戊酸钠虽然并无不当，但由于未联合使用苯巴比妥，因此难以达到应有的疗效，之后患者癫痫反复发作与此直接有关。医方采用静脉泵入方式使用丙戊酸钠，与规范所要求的“鼻饲抗癫痫药”不符。
二是在没有多药联合治疗适应症的情况下，违反“尽可能单药治疗”的原则，自1月2日起，联合使用丙戊酸钠+左乙拉西坦。
三是使用丙泊酚存在不当。自1月4日起，患者每次大发作予以安定后症状未缓解，医方即予以丙泊酚静推治疗，虽然症状暂时缓解，但以后依然每日有癫痫大发作。根据教材规定，丙泊酚仅用于难治性癫痫持续状态的治疗，但患者用药之时并未呈现难治性癫痫持续状态。难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥以及苯妥英钠等均无效，连续发作1小时以上者（第318-319页）。
