脑出血术后行颅骨修补术存在不当致患者并发弥漫性脑肿胀而死亡，东部战区总医院被判担责30%
发布人：admin | 发布时间：2021-10-28 10:49:20
脑出血术后行颅骨修补术存在不当致患者并发弥漫性脑肿胀而死亡，东部战区总医院被判担责30%
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患者张梅（化名），女，江苏镇江市人，生于1968年11月，2019年10月31日死亡。
患者于2019年2月19日因“突发头痛呕吐伴偏瘫5小时”入住被告中国人民解放军东部战区总医院神经外科病房。入院后完善相关检查，于当日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术，并于2月20日在全麻下行右侧颞叶血肿清除术+右侧颞极切除术+去骨板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予营养神经等相关治疗，于3月1日出院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、右侧颞叶脑内血、右侧大脑中动脉动脉瘤、甲状腺功能亢进。
患者为进一步行颅骨修补，于2019年10月22日再次入住被告神经外科病房，并于10月29日在全麻下行右侧额颞顶部颅骨缺损修补术。术后患者出现血压升高、左侧瞳孔散大、对光反射消失，急查头颅CT示全脑弥漫性肿胀，急诊全麻下行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予脱水、补液等治疗。患者于10月30日上午再次出现右侧瞳孔散大，于夜间8点出现血压下降，予以去甲肾上腺素维持血压，医方告知预后不良，家属要求出院。患者于10月31日出院，于当日在家中死亡。
患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者第二次住院行颅骨缺损修补术后病情加重直至死亡之间存在一定的因果关系，应承担相应的责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市玄武区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：被告颅骨缺损修补术术前准备不足，术中及术后对病情变化观察不力，致使患者术后出现弥漫性脑肿胀，并最终导致其死亡，应承担相应的法律责任。
医方观点：患者术前诊断明确；术前检查完善，未发现手术禁忌，遂行手术治疗；手术方式得当；术中及麻醉复苏过程中未出现低血压、低脉氧等问题；术后及时发现患者左侧瞳孔散大，并立即完善头部CT检查，根据头部CT检查结果，考虑弥漫性脑肿胀引起的脑疝，遂及时行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术；术后虽经积极治疗及抢救，最终患者因脑疝引起呼吸循环衰竭。患者全程治疗及抢救得当、及时，颅骨修补术后出现弥漫性脑肿胀为罕见术后并发症，无法完全避免，整个医疗过程规范无差错。
【鉴定意见】
在南京市玄武区人民法院组织下，经医患双方随机抽签，确定由南京金陵司法鉴定所对本案进行首次医疗损害鉴定。经法院委托，2020年11月12日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2020年6月28日，该鉴定所出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。
医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2020年5月25日召开的医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中绝大部分意见得到采纳。
原告对该鉴定意见予以认可，未向法院申请重新鉴定；被告对鉴定意见不予认可，向法院申请重新鉴定，但未获得准许。
【一审判决】
2020年10月27日，南京市玄武区人民法院采信了上述鉴定意见，判令被告医院对患者的死亡承担30%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计35万余元。
一审判决作出后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法学评析】
一、患者入院后至颅骨修补术前存在颅内高压。
（一）入院查体所见。2019年10月22日19:01首次病程记录记载“入院查体：右侧额颞顶部可见一弧形切口，愈合可，局部颅骨缺损（注：根据第一次住院手术记录，颅骨缺损面积为12*11cm），脑组织膨隆，压力较高”；其后病程记录及查房记录的查体部分均显示相同症状。入院记录体格检查记载的“右侧额颞顶部……颅骨缺损，压力不高”，显属笔误。
（二）腰大池引流证实。10月27日医方行腰大池置管引流术，10月28日8:55病程记录记载：昨日至今晨引流出清亮脑脊液约50ml，脑组织膨隆明显缓解。患者在引流了50ml的脑脊液后，其“脑组织膨隆”才缓解，证实患者之前确实存在颅内高压，而且没有资料证明引流后颅内压恢复正常。
（三）患者的临床表现。虽然医方始终未提及患者是否存在头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压的表现，但患者在入院前确实常有头痛、头晕、胸口难受等症。
（四）既往检查结果。第一次住院时2019年2月25日及2月28日两次CT检查，显示患者在2月20日血肿清除术及去骨瓣减压术术后存在脑膜脑组织膨出的现象，且在7个多月后，患者的脑组织膨隆依然没有缓解，继续存在颅内高压。
二、医方对于颅内高压检查诊断不到位。
首先，在体格检查显示“局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高”的情况下，入院神经系统专科检查中眼底检查显示未查，入院记录对于入院前是否存在头痛呕吐现象只字未提。
其次， 2019年10月23日9:13医方下了CT颅脑（平扫）的临时医嘱，执行时间为9:15，但是病程记录、护理记录并无相关记录，医方提供的病历中也无相应报告单，术前小结中术前准备记录了“……传染病四项、胸片、心电图基本正常”，也未提及该次CT检查。可见医方并未实施该次CT检查。
再次，病程记录以及术前讨论记录，均未记载对颅内高压的诊断及鉴别诊断，均未将颅内压增高列为手术风险及禁忌症。
三、对于颅内高压处理措施存在不当。
（一）未行颅内压监测。
第9版《外科学》教材规定：通过持续监测颅压，指导药物治疗和手术时机选择（人民卫生出版社2018年8月第9版《外科学》第181页）。
首先，在入院体格检查显示“局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高”的情况下，医方未嘱行颅内压监测。因本次住院之目的即为行颅骨修补术，而颅内压增高属于手术禁忌症，因此行颅内压监测是必要的。
其次，医方10月27日11:03行腰大池置管引流术穿刺进针后未测初压，直接进行引流，至10月28日8:00夹闭引流管期间也未进行颅内压监测。
再次，夹闭引流管后至10月29日颅骨修补术前，未再关注患者的颅内压水平。
（二）行腰大池置管引流不符合规范。
2019年10月25日9:30病程记录记载：患者现术前检查已完善，但患者脑组织膨隆明显，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险，经讨论后拟先行腰大池引流术，释放颅内压，使脑组织膨隆缓解后再行手术治疗。医方于2019年10月27日11:03实施了腰大池置管引流术。
第9版《外科学》教材明确指出：腰椎穿刺对颅内压增高的病人有一定危险，可诱发脑疝危险，故应慎重……经脑室缓慢释放脑脊液，可以有效缓解颅内压增高（人民卫生出版社第181页）。
因此，医方实施腰大池引流术而不是行脑室穿刺引流术，本身即不符合规范。而且医方腰椎穿刺进针后未进行测压，直接进行引流，违反技术操作规范。此外，家属陈述患者在引流后出现了头痛等症状，告知经治医生，但未予以重视。需要说明的是：即便实施了腰大池引流术后，患者脑组织膨隆有缓解，那也只是暂时性的缓解，并未治愈，仍有颅内压再次升高的可能。
（三）未采取药物治疗颅内高压。
患者入院后持续存在颅内高压，因此在实施手术前应当进行药物治疗，包括口服药、注射剂、激素及巴比妥等，以排除禁忌症，给颅骨修补术做好充分准备。但医方术前未使用任何降低颅内压的药物。
四、违反禁忌症为患者实施颅骨修补手术。
颅骨成形术的禁忌症为：1.局部有感染；2.颅内压高。术前准备中也明确要求：去骨板减压术后患者应在颅高压解除后考虑修补术（中华医学会编著、人民军医出版社2007年3月第1版《临床技术操作规范•神经外科分册》第24页）。
医方术前未采取必要的措施，包括CT检查等，以评估患者的颅内压水平，判断患者是否存在脑水肿等症；除腰大池引流外，未采取其他措施对患者的颅内高压进行诊治；夹闭腰大池引流管后，实施颅骨修补术前，未确定患者不存在颅内高压，而是直接实施手术，显然违反上述操作规范。
五、全脑弥漫性肿胀及脑疝发生后的处置存在明显过错。
依据医方2019年10月29日16:39至18:30的麻醉复苏记录，患者于17:35血压升至最高，达235/110mmHg，医方发现患者瞳孔不等大、对光反射消失，查头颅CT提示全脑弥漫性肿胀，诊断为脑疝。医方并未在诊断后立即进行紧急抢救或手术处理，反而等到18:30将患者送回病房，然后在19:00后不急不缓的开始术前讨论及准备，直至19:30才将患者接入手术室。医方的上述行为显然违反了“颅内压增高已引起急性脑疝时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理”的规定（第9版《外科学》第181页）。
