这份认定新生儿死亡为死产的尸检报告书，因形式及检验程序严重违法不应当被采纳
发布人：admin | 发布时间：2022-02-12 15:16:59
这份认定新生儿死亡为死产的尸检报告书，
因形式及检验程序严重违法不应当被采纳
来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所
王金宝 律师
【简要案情】
产妇廖静（化名），1990年7月9日生，末次月经为2016年7月17日，预产期为2017年4月24日。
2017年4月28日凌晨6时，产妇感不规则下腹痛，已见红，未破水，自觉胎动如常，“因停经40+4周，不规则下腹痛2小时余”入医方江苏省中西医结合医院产科病房，入院诊断为“G1P0妊娠40+4周待产”。4月29日上午，因发现“胎儿宫内窘迫”，医方急诊在腰麻下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫足月妊娠大小；羊水Ⅲ°污染，量约300ml；以LOT位取出一女婴，全身苍白，布满胎粪，术中见脐带压于胎头左侧，体重4450g；胎儿出生后Apgar评分0-0分；即刻行气管插管、心肺复苏等抢救；新生儿仍一直未恢复呼吸、心跳，后经抢救无效死亡。
新生儿死亡当日，家属即对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本律师处进行咨询。本律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在严重失误，与新生儿死亡之间存在直接因果关系，应承担至少主要责任，并建议申请进行尸体解剖以查明具体死因。患儿家属遂决定委托本律师作为患方代表观察尸检过程，并继而委托本所医疗纠纷专业律师向南京市栖霞区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议要点】
患方观点：医方在产妇住院待产期间，严重疏于对产妇及胎儿异常情况的观察及监护，未能及时发现“胎儿宫内窘迫”，未尽早行剖宫产术终止妊娠，直接导致胎儿出现严重的宫内窘迫窒息、出生后的新生儿重度窒息以及最终新生儿的死亡，应承担全部责任；本例属于活产新生儿死亡，并非死产。
医方观点：医方的诊断、治疗、抢救行为均符合规范，无明显违法违规的过错；本例属于分娩过程中的胎儿死亡，是死产，并非活产。
【鉴定意见】
一、法医病理学鉴定意见。
患儿死亡后，经原南京市栖霞区卫生与计划生育局委托，南京市公安局物证鉴定所进行了尸体解剖，以查明死亡原因。2017年8月16日，该所出具了物证检验报告，鉴定意见（法医病理学诊断）为：（一）足月死产女婴：肺浮扬试验阴性，两肺大部分肺泡未扩张；（二）两肺大量羊水吸入：提示胎儿宫内窘迫；（三）妊娠晚期胎盘，等等。
二、医疗损害鉴定意见。
在南京市栖霞区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京东南司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。经法院委托，2018年4月25日，该鉴定中心召开了鉴定听证会。2018年5月15日，该鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方江苏省中西医结合医院的医疗行为存在一定过错，该过错行为与胎儿死亡之间存在一定的因果关系，建议过错原因力大小以主要因素为宜。鉴定书同时分析认为：南京市公安局物证鉴定所尸检结果为：肺浮扬试验阴性，两肺大部分肺泡未扩张，两肺大量羊水吸入。据此，胎儿死产诊断成立。
本律师作为患方代理人，参加了医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，除了关于活产的意见外，其余绝大部分意见均得到采纳。
原告及本代理人均对该鉴定意见中的胎儿死亡/死产意见不予认可，向法院申请重新鉴定，但两级法院均未予以准许。
【一审判决】
2019年7月18日，南京市栖霞区人民法院在采信上述鉴定意见的基础上，判令被告对胎儿的死亡承担70%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费以及精神损害抚慰金等，共计2万余元。
本律师以及本所王恺律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。
【二审判决】
一审判决作出后，原告不服一审判决提出上诉，并继续就胎儿死产还是新生儿死亡申请重新鉴定，主要理由为：南京市公安局物证鉴定所出具的宁公物鉴（验）字[2017]118号物证检验报告，无论是形式上，还是检验鉴定项目上，均不符合相关规范及鉴定标准要求，尤其是并未记载肺浮扬试验所采用的检验方法，未记载肺浮扬试验的检验过程，未按照有关标准进行胃肠浮扬试验，更未对为何定性为“死产”作出必要的论证和全面的解释说明，存在严重程序违法之处，所作上诉人之女系“足月死产女婴”的鉴定意见，明显依据不足，不能作为认定胎儿死产的定案依据。原审中，上诉人申请调取南京市公安局物证鉴定所保管的有关尸体解剖资料（1、关于“肺浮扬试验”操作过程及试验结果的观察记录；2、关于“肺的组织学检查”的全部病理资料及检查结果的观察记录），一审法院予以准许，但该鉴定所拒绝提供。
二审中，主审法官就本代理人提出的关于尸检的相关问题，向南京市公安局物证鉴定所的主检法医师进行了询问，并制作了询问笔录。对于本代理人提出的相关异议，鉴定人答复如下：
一、关于肺浮扬试验的检验过程，因委托方未提供病历复印件……怀疑其可能有先天性心血管疾病，故未将全肺，而仅切取双肺下叶作代表做肺浮扬试验；
二、因肺部组织后期还需进行病理组织学检验，故肺浮扬试验不适合将肺组织一小块一小块地剪碎，以免影响后续检验的进行；
三、关于胃肠浮扬试验，因尸体已出现腐败，胃肠浮扬试验已经无意义；
四、被检者两肺大部分肺泡未扩张，仅见少数肺泡扩张，分析这些少数肺泡扩张符合因胎儿宫内窘迫、在宫腔内提前发生较深的呼吸运动、吸入羊水所致，且胎儿出生后抢救过程中的气管插管和心肺复苏亦可能使死产儿的少数肺泡被动地发生扩张。因此，鉴定人坚持认为“被检者系死产”。
本代理人认为鉴定人所作“被检者系死产”的意见明显依据不足，对其完全不予以认可，再次要求对是否为活产进行重新鉴定，但未被准许。
南京市中级人民法院经开庭审理，于2020年3月19日作出了终审判决：一、撤销南京市栖霞区人民法院的一审判决；二、判令医方（被上诉人）承担全部赔偿责任；三、判令医方（被上诉人）赔偿上诉人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费以及精神损害抚慰金等共计92000余元（其中含精神损害抚慰金50000元）。
本律师以及本所王恺律师，继续担任委托人二审期间的诉讼代理人。
【申诉裁定】
二审判决作出后，委托人及本代理人均不服，向江苏省高级人民法院申请再审。江苏省高级人民法院经审查，维持了南京市公安局物证鉴定所关于死产的相关说明意见，并于2021年8月30日裁定驳回了委托人的再审申请。
考虑到申请抗诉成功的难度更大，故暂未向检察机关申请抗诉。
【医事法学评析】
本代理人认为：医方江苏省中西医结合医院的医疗行为存在明显过错，与胎儿出生后重度窒息以及新生儿最终死亡后果之间存在直接因果关系，应承担全部责任，本案中并无能减轻医方责任的明显因素（鉴定原因力为主要因素，委托人尚可接受，故未就原因力大小申请重新鉴定）。具体理由如下：
一、医方对胎儿体重估计错误，导致丧失了剖宫产的最好时机。
4月28日入院记录记载：“产妇宫高36cm，腹围107cm，估计胎儿大小3800g”，医方对胎儿体重的估计显属错误。
首先，产妇宫高36cm+腹围107cm＞140cm。根据临床常规，宫高加腹围大于140cm，提示巨大胎儿可能性较大。
其次，根据胎儿体重估计公式（0.3×宫高×腹围+2900），应估计胎儿体重为4056g。即便根据简易公式（宫高×腹围+200），胎儿体重仍大于4000g，医方的估算显属错误。
对于巨大胎儿，产科规范明确规定：“估计胎儿体重≥4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计胎儿体重≥4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。”（第八版《妇产科学》第116-117页）。
本案胎儿体重应估计体重大于4000g，而且根据产前产后的血糖生化检查结果，产妇血糖水平正常，无糖尿病病史，因此对产妇的处理原则为“可阴道试产，但需放宽剖宫产指征”。
根据胎心监护结果，4月28日8:53产妇入院，9:57胎心监护图上出现了重度变异减速和晚期减速，提示可能存在胎儿窘迫。此时虽已见红，但只有不规则宫缩，胎头尚未衔接，胎膜未破，宫口未开，完全不可能在短时间内经阴道分娩。而且产妇孕周已为40+4周，胎盘成熟度已为三级，趋向于老化，显示胎儿储备能力变差，易产生胎儿急性缺氧。
综合上述各种因素，如果医方能够正确判断胎儿为巨大儿，则完全可以依据规范及常规，放宽剖宫产指征，及时行剖宫产，即可确保母子平安。而且，即便在4月29日1:22胎心再次出现变异减速时，如能及时行剖宫产，也能避免新生儿重度窒息以及最终结果死亡后果的发生。
二、医方在错误估计胎儿体重的情况下，对产妇的产程监护持续存在明显不当，未能及时发现胎儿存在宫内缺氧的情形，未能及时行剖宫产终止妊娠，丧失了挽救胎儿生命的全部时机。
产妇于2017年4月28日，因“停经40+4周，不规则下腹痛2小时余”入院，入院后医方予胎心监护。4月28日09:57胎心监护图上出现了重度变异减速和晚期减速，胎心最低至65BPM，提示可能存在胎儿窘迫。但医方未予重视，未予任何处理。
4月29日01:22，胎心在之前重度变异减速和晚期减速的基础上，再次出现了一次重度变异减速，最低达75BPM。医方予以吸氧和阴道检查，并在宫缩间期人工破膜观察羊水性状，羊水清。医方继续予胎心监护。
4月29日04:19，胎心出现了一次晚期减速，并且在06:23之后胎心基线变平，均提示胎儿处于缺氧状态，而且在人工破膜后胎心基线出现了代偿性加快。种种迹象均表明：存在急性胎儿窘迫的可能性极大，而且经吸氧等处理无效。此时，胎头依然尚未衔接，胎膜未破，宫口未开，完全不可能在短时间内经阴道分娩，完全符合剖宫产的指征（中华医学会编著的《临床技术操作规范-妇产科分册》第187-188页）。但是医方均未发现上述异常，未采取任何处置措施，也未通过胎动或者胎儿头皮血气分析等，进一步评估胎儿的状况，再次丧失了挽救胎儿生命的良好时机。
4月29日07:18，胎心监护报告上可见频繁的重度变异减速，胎心基线变平伴频繁的重度变异减速。此时，胎头依然尚未衔接，胎膜未破，宫口未开，完全不可能在短时间内经阴道分娩，再次符合剖宫产的手术指征（第8版《妇产科学》第118-120页“胎儿窘迫”）。但是医方仍继续予以胎心监护，直至08:10才进行剖宫产的术前准备，明显存在延误，丧失了挽救胎儿生命的最后时机。
三、病历记录存在不当。
2017年4月29日07:19胎心监护描记图上出现了胎心归零的情况，但在07:18的胎心监护报告图上可以见到在5分钟后胎心恢复的记录，但是在病程记录中对此情况只字未提，同时在产程进展图中也未体现。医方对重大情况不予记录，严重不负责任，虽然有“汇报医生”的记录，但是无法说明是对此情况的汇报，与医方延误胎儿窘迫的诊断存在因果关系。
【活产/死产辨析】
本代理人认为：原二审判决适用法律确有错误，认定二审中南京市公安局物证鉴定所主检法医师对于本案尸体解剖中肺浮扬试验的解释“符合法医学常识，具有合理性”并予以采信， 并继而认定尸体检验报告中案涉“胎儿系死产” 的鉴定结论“有事实依据，符合法医学常识”并予以采纳，存在明显不当；本案基本事实尸体检验中的“肺浮扬试验阴性”，明显缺乏证据证明；南京市公安局物证鉴定所对于本案尸体解剖中肺浮扬试验的操作，明显违背《新生儿尸体检验 GA/T 151—1996》所确定的操作规程，因此其所作“肺浮扬试验阴性”的结论既无事实依据，更不具有合法性。
本代理人同时认为：江苏省高级人民法院认定“胎儿娩出后始终没有显示过生命现象，胎儿是在分娩过程中死亡的”，没有任何根据；2017年4月29日8时55分的胎心还是100次/分，9时3分胎儿就出生了，并没有胎儿在出生前已经死亡的任何证据；认定“胎儿娩出后无生命体征，Apgar评分0分，为死产诊断依据”，亦没有何法律、诊疗规范依据，我国现行的诊疗规范并未将Apgar评分0分作为判定新生儿死亡或死产的临床依据；认定鉴定人“切取双肺下叶进行肺浮扬试验已经证明为阴性，不需要再去切小块进行观察”，明显违背上述新生儿尸体检验法定标准。试问：南京市公安局物证鉴定所鉴定人的答复解释，要高于法定的鉴定标准吗？因此，江苏省高级人民法院认定“南京市公安局物证鉴定所……鉴定程序合法，其作出的案涉胎儿系死产的鉴定结论有事实依据，符合法医学常识，出具检验报告具有合法性”，同样明显于法无据，是典型的枉法裁判。
本代理人坚持认为是活产新生儿死亡（或者至少明显不能排除系新生儿死亡）的具体理由如下：
一、南京市公安局物证鉴定所的尸体检验报告书，无论是形式还是检验鉴定项目，均明显不符合法定要求。
SF/Z JD0101002——2015《法医学尸体解剖规范》4.2.2 规定：“涉及患者死亡的医患纠纷”应当进行尸体解剖； “6 尸体解剖报告”规定：尸体解剖报告应该“完整、详细、易懂、客观”（ 6.1.1）；内容包括“6.2.9 尸表检查、尸体解剖、体腔检查、器官检查、病理组织学观察记录”等；并强调“法医对尸体解剖检验结果的分析说明与鉴定意见是尸体解剖报告中的重要部分，应当对与死亡原因、致伤物、死亡时间等委托事由全面解释说明”（ 6.2.12）、“根据检验结果，进行综合分析解释，做出鉴定意见”（ 6.2.13）。
《公安机关鉴定规则》（公通字〔2017] 6号）第四十六条规定：公安机关鉴定文书应当包括鉴定使用的方法、鉴定过程；《鉴定书》中应当写明必要的论证和鉴定意见。
但是南京市公安局物证鉴定所的物证检验报告，无论是形式上，还是检验鉴定项目上，均不符合相关规范及鉴定标准要求。该物证检验报告对于判断新生儿是死产还是活产至关重要的肺浮扬试验，仅有“肺浮扬试验阴性”一句描述，而无任何其他；并未记载肺浮扬试验所采用的检验方法；未记载肺浮扬试验的检验过程。
二、肺浮扬试验的检验过程明显违背法定程序。
据鉴定人询问笔录，鉴定人更未按照《新生儿尸体检验 GA/T 151—1996》标准进行肺浮扬试验。因此，鉴定为“肺浮扬试验阴性”的依据何在？
根据鉴定人“本案尸检中……仅切取双肺下叶作代表做肺浮扬试验”的陈述，可以确定本次肺浮扬试验明显不符合《新生儿尸体检验 GA/T 151—1996》所确定的操作规程，因此其所作“肺浮扬试验阴性”的结论当然没有事实依据，更不具有合法性，不应予以采信。
该检验标准关于“肺浮扬试验”的全部操作方法及步骤如下：
4．2．1 肺浮扬试验
4．2．1．1 常规尸体解剖方法打开胸腹部，分离颈部组织。
4．2. 1．2 在喉头下方结扎气管。
4．2．1．3 在膈肌上方结扎食管，在食管结扎上方切断食管。
4．2．1．4 将舌、颈部脏器连同心、肺等胸部内脏一并取出，并投入到盛有清水的大玻璃缸内。
4．2. 1．5 观察是否上浮、上浮的部位及程度。
4．2．1．6 如下沉，则先分离各脏器，在气管结扎的上方切断气管。
4．2．1．7 将肺同气管投入水中观察浮扬反应。
4．2．1．8 再切断两侧肺门部支气管，分开左右肺，分别投入水中，观察结果。
4．2．1．9 顺次分离各肺叶，并分别投入水中观察浮扬反应。
4．2．1．10 最后将各肺叶的不同部位剪取数小块肺组织投入水中观察。
4．2．1．11 如全部肺连心脏一起上浮，颈部脏器下沉，说明肺已充分呼吸，可经确证为活产。
4．2．1．12 如全肺上浮而个别部分的小块下沉，或全肺下沉个别的小块上浮，应作具体分析。
4．2．1．13 如全部肺下沉，可认为死产儿。
根据上述操作规程，如果全肺投入水中下沉，则应当将左右肺分别投入水中进行观察；如果左右肺投入水中也都下沉，则应当将左右肺的肺叶（注：左肺分为上、下两叶，右肺分为上、中、下三叶）进行分离，并将各肺叶分别投入水中进行观察；如果两肺的各肺叶投入水中均下沉，则应当将各肺叶的不同部位剪取数小块肺组织投入水中作最后的观察。如此得出的肺浮扬试验阴性或阳性的结论，才符合法定的鉴定标准，才可称为有事实依据。
鉴定人所称“因委托方未提供病历复印件……怀疑其可能有先天性心血管疾病”（事实也并非如此），故未将全肺而“仅切取双肺下叶作代表做肺浮扬试验”的理由完全不能成立。委托方未提供病历复印件，可以要求其进行补充提交。而所述“肺部组织后期还需进行病理组织学检验，故肺浮扬试验不适合将肺组织一小块一小块地剪碎，以免影响后续检验的进行”的意见，则完全违背《新生儿尸体检验 GA/T 151—1996》的规定，显然是为掩盖其操作不当的强词夺理。每例新生儿尸检只要涉及判断是死产还是活产，都会进行肺浮扬试验和后期的病理组织学检验，照此说法岂不是该标准的要求规程无法实施？更何况最后的观察操作是“将各肺叶的不同部位剪取数小块肺组织投入水中观察”，而不是其所称的“将肺组织一小块一小块地剪碎”，不可能影响后续检验的进程。
三、所作死产鉴定意见明显依据不足。
上述新生儿尸体检验标准，关于“死产与活产的鉴定”标准如下：
6 死产与活产的鉴定
6．1 肺及胃浮扬试验
6. 1．1 肺的浮扬试验“按4.2.1”。
6．1．2 胃肠浮扬试验“按4.2.2”。
6．2 肺的组织学检查
6．2. 1 呼吸过的肺，各级支气管和肺泡均扩张，肺泡壁变薄，肺泡壁内毛细血管扩张，血液丰富。
6．2．2 呼吸微弱的肺，部分支气管及肺泡扩张，呈散在性分布。
6．2．3 未呼吸的肺则支气管及肺泡均未扩张，肺组织呈腺样结构，实体性。
根据上述检验标准，死产的判定标准有三：一是依照操作规程实施的“肺浮扬试验”结果为阴性，二是依照操作规程实施的“胃肠浮扬试验”结果为阴性，三是肺的病理组织学检查显示“支气管及肺泡均未扩张，肺组织呈腺样结构，实体性”。
本案中，检验机构实施的“肺浮扬试验”明显违反鉴定标准，所作“肺浮扬试验阴性”的结论当然不具有合法性。鉴定人将肺的病理组织学检查结果“少数肺泡扩张”，完全归因于胎儿出生后“抢救过程中的气管插管和心肺复苏”，而绝对排除出生后微弱呼吸之可能，明显依据不足。而事实上“肺的组织学检查”证实：患儿存在小部分肺泡扩张，而不是“支气管及肺泡均未扩张”。“胃肠浮扬试验”因尸体出现腐败现象而未实施，则不会影响依据其他试验结果进行判断。因此，鉴定人所作“被检者系死产”、“死产女婴”的意见也明显缺乏事实依据。南京东南司法鉴定中心所作的“胎儿死产诊断成立”的鉴定意见，完全是根据前述检验程序严重违法的物证检验报告以及没有任何事实依据的“肺浮扬试验阴性”的检验结果，当然不应予以采信作为定案的根据。
四、应认定本例为新生儿死亡，或者至少明显不能排除系新生儿死亡。
本例胎儿出生后Apgar评分为0分，不是证明胎儿已经死亡的依据，只是表明存在最严重的“新生儿重度窒息”。而且对照待产记录、产时记录以及剖宫产手术记录，产妇自2017年4月29日0时开始临产，至产时记录第2页最后一次记录的8时55分，胎儿始终存活，之后至9时03分胎儿经剖宫产娩出，则没有胎心消失、胎儿确已死亡的任何证据。
国内著名的新生儿学专著--《实用新生儿学》，从临床角度对于“活产”和“死产”也有明确的定义：凡出生后婴儿有过生命现象（呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌缩动）之一者称活产；临产后胎儿仍存活，但在分娩过程中死亡，出生后不表现任何生命现象，确已死亡的婴儿称为死产婴儿（金汉珍等主编，人民卫生出版社2008年7月第3版第4页）。即便本例新生（胎）儿娩出后未检见呼吸心跳，即便Apgar评分为0分，均不能直接认定为死产。
因此，综合上述各项理由及证据，虽然胎儿肺部标本已不具备重新鉴定的可能，但根据“死产与活产的鉴定”标准，出生后的胎儿应当认定为新生儿，其损害后果应当认定为新生儿死亡。
