误诊误治急性心肌炎致38岁患者死亡，

南京某三甲医院被判担近同责

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者李威（化名），男，时年38岁，南京市人。患者于2019年5月14日下午因“胸闷1天”至被告南京某三甲医院急诊就诊；查心电图示“窦性心动过速、ST-T异常”；两次查高敏肌钙蛋白T 均有升高，余检查正常；诊断为“胸闷、高血压”；医嘱相关药物后让患者回家休息。5月15日上午患者仍感心慌不适，前往被告心血管内科门诊复查；被告未做任何辅助检查，询问病史后诊断为“心律失常（心律不齐、心律紊乱）”，仍医嘱倍他乐克等药物后让患者回家静养。

患者回家静养至5月18日后，自感病情加重，与被告经治医生联系后再次前往被告心血管内科门诊就诊。被告考虑为病毒性心肌炎，将患者收治入心血管内科CCU病区，入院诊断为：1、胸闷胸痛待查（1）病毒性心肌炎？（2）冠心病? ；2、高血压；3、睡眠呼吸暂停综合征。入院后医方予抗感染、控制心率、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。因入院当天为周六，相关化验检查等均等到5月20日（周一）才实施。5月20日中午时分，护士为患者更换呼吸机面罩时，患者突发憋喘加重，不能平卧，继而意识不清，心率及脉氧、血压逐渐下降。被告立即予心肺复苏、气管插管、辅助通气、床边ECMO并转入EICU进一步治疗。经被告抢救后，患者仍无自主呼吸心跳，血压脉氧均测不出，预后极差，在被告建议下家属要求撤除ECMO，放弃进一步治疗。被告于2019年5月20日18:54宣布患者临床死亡。被告死亡记录记载的死亡诊断为：1、呼吸心跳骤停；2、心肺复苏术后；3、主动脉夹层；4、高血压；5、睡眠呼吸暂停综合征，死亡原因为“主动脉夹层”。患者死亡后未行尸检。

患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方的医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间也存在一定的因果关系，应承担较大的法律责任。患者家属遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。

【争议要点】

患方观点：被告作为全省最大的三级甲等医院，对于患者的心脏病病情未予以基本重视，诊治措施明显不力，贻误了最佳的治疗时机，导致患者病情进一步加重并最终死亡；如果被告诊治得当，患者获得治愈的几率很高，因此被告的过错应为患者死亡的主要原因。

医方观点：我院医疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，不存在过错。

【鉴定意见】

在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由江苏省医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2020年5月11日江苏省医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力大小为次要至同等之间。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2020年5月11日召开的医疗损害鉴定会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见被采纳。

【一审判决】

2020年8月21日，南京市鼓楼区人民法院在采信上述鉴定意见的基础上，判令被告对患者的死亡承担48%的赔偿责任，一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计近60余万元。

一审判决作出后，被告不服一审判决提出上诉。

本所医疗纠纷专业律师王恺、范俊杰，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【二审判决】

南京市中级人民法院经过开庭审理，于2020年10月30日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。

医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所医疗纠纷专业律师范俊杰，是本案二审期间的委托诉讼代理人。

结案后，委托人对办案结果表示非常满意，对于本所的专业化法律服务予以了高度评价。

【医事法学评析】

医学硕士、本所主任王金宝律师在江苏省医学会鉴定会上，提出了如下患方观点：

患方认为：医方医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在直接因果关系，应为主要原因。具体理由如下：

一、门诊治疗期间存在的过错。

2019年5月14日凌晨，患者即因急诊胸闷、胸痛，就近至南京明基医院看急诊，先后两次心电图检查均显示异常；行胸片检查示心影略增大/心影饱满；无肺部感染征象；血常规检查示白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比均升高。其他化验检查结果正常；超声心动图示“左房左室大、升主动脉增宽；左室各壁普遍增厚；心包积液（少量）；左室舒张功能减低，收缩功能正常值范围低限；彩色血流未见异常”；该院明确要求患者住院治疗。

患者及家属为求更好疗效，5月14日中午即至医方急诊就诊，主诉“胸闷一天”；测血压值150/100mmHg；查cTNT两次均升高；心电图显示异常；诊断：1、胸闷 ；2、高血压。检查结果作出后，医方予以口腔喷宽胸气雾剂，并嘱回家休息，动态复查心标。

5月15日上午，患者仍感胸部不适，再至医方门诊复诊，门诊病历记载：主诉—早搏复诊；现病史—近期有心慌病史，发作时心率为120bpm左右；诊断—心律失常（心律不齐；心律紊乱）；医嘱—倍他乐克、辅酶Q10、参松养心胶囊口服以及休息。

5月18日早晨，在按医方医嘱服用有关药物之后，患者自感病情仍在加重，遂和之前的经治医生电话联系，并明确要求住院治疗。当日上午患者及家属至医方门诊办理住院手续。手书门诊病历记载：主诉—流涕低热2周，胸闷心悸4天；初步诊断—1、胸闷心悸待查：（1）病毒性心肌炎（2）CAD？2、高血压病；3、睡眠呼吸暂停综合征。电子门诊病历记载：主诉—心肌炎复诊；诊断—心肌炎。

以上诊疗事实清楚显示：医方对于患者的心血管系统病情，没有引起基本重视，没有按照初次就诊时的考虑动态复查心肌标志物；未行进一步检查措施如24h动态心电图、超声心动图以及冠脉造影等检查，以尽早明确诊断，并针对病因进行治疗；未尽早将患者收住入院，患者在门诊治疗前后长达5天，延误诊治是必然的。事实上，医方门诊对患者主要病情的考虑莫衷一是。

二、住院第一日治疗期间存在的过错。

（一）对患者病情不予重视。

5月18日上午，患者入住心血管内科CCU病区，入院记录记载的主诉为“上呼吸道感染后2周突发胸闷胸痛4天”，初步诊断为“1、胸闷胸痛待查：（1）病毒性心肌炎（2）冠心病？2、高血压病；3、睡眠呼吸暂停综合征”，当日医方告知的诊疗计划为抗感染、控制心律、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。根据长期及临时医嘱单，医方仅予一级护理、心电监护，虽然收入CCU病区，但未开具病重通知单。

而且，患者入院后，虽然根据护理记录单，收缩压均在正常值范围，但舒张压大都偏低，基本在60 mmHg上下，除了少数时点外，脉压差都明显增大，大都大于60mmHg，但医方未予以注意。

（二）抗菌药物使用存在明显不当。

患者门诊及入院时均无肺部及其他部位感染表现，更无病原学检查存在需要使用抗菌药物的指征，医方予以头孢唑肟进行抗感染治疗明显缺乏适应症，而且医方在使用抗菌药物之前也未按照《抗菌药使用指导原则》的规定，先采集痰及血液标本进行病原学检查。

（三）虽然考虑为病毒性心肌炎，但未依照规范进行治疗。

患者在本次胸闷心悸就诊前，有上呼吸道感染史，血常规提示白细胞及中性粒细胞均升高，心电图、超声心动图等显示心脏存在异常，均提示存在心肌炎的可能，而且存在伴发疾病早搏（室性期前收缩），因此初步诊断病毒性心肌炎，证据较为充分（第9版《内科学》教材第270-271页）。

医方虽然门诊及住院当日均考虑心肌炎可能，但并未依照规范进行（诊断性）治疗，一是未进行特异性抗病毒治疗，二是未使用促进心肌代谢的药物，如腺苷三磷酸、辅酶A、环腺苷酸等（第9版《内科学》教材第271页）。医方使用的曲美他嗪，并非用于治疗心肌炎，而是心绞痛发作的预防性治疗；倍他乐克及缬沙坦均用于治疗高血压；参松养心胶囊、注射用复合辅酶，均属于间接性辅助治疗药物。

（四）入院当日开具的各项实验室检查均迟至5月20日上午才实施。

根据临时医嘱，入院当日上午医方开具了三大常规、心肌标志物、脑利钠肽前体、凝血5项、生化全套、甲功三项、血沉、C反应蛋白以及降钙素原等实验室检查项目，同时开具心电图，多排CT胸部平扫、十二通道动态心电图以及超声心动图等特殊检查项目。但根据各检查报告单，除了常规心电图检查系当日实施外，其他各项检查均是在5月20日才开始实施，动态心电图及超声心动图检查则未实施。对于未及时实施有关检查，患方难以理解，医方也未告知具体原因。唯一可以解释的原因是：5月18日是周六，5月19日是周日。但这不是延迟检查的正当理由。

三、住院第二日治疗期间存在的过错。

根据长期及临时医嘱单，5月19日医方除继续执行5月18日的医嘱外，新采取的诊疗措施仅为重症监护、记24小时出入量、进行血气分析及心电图检查。根据5月19日10时的主治医师查房记录，当日的诊疗计划与前日完全一致：入院完善相关检查，暂予抗感染、控制心律、营养心肌、控制血压等对症支持治疗。医方依然对患者的病情不予重视，对于患者全天持续的脉压差增大也未加注意。

四、住院第三日治疗期间存在的过错。

5月20日上午10时左右主任查房结束后，患者的各项实验室检查结果也已作出，显示生化指标、C反应蛋白、凝血指标、心肌标志物以及血沉等明显异常；主任查房问及患者病情时，其答复称“胸闷加重，呼吸困难，早上下个床像是送了半条命”；查房记录也明确患者的“心功能及呼吸功能较差”。但根据查房记录，患者的病情诊断仍未明确，仍与入院时的初步诊断一致，诊疗计划也与前两日的完全一致，仍需“进一步完善相关检查，明确患者诊断”。而护理记录清楚显示当日上午7时至11时多，患者收缩压波动在126-162mmHg，舒张压波动在52-105mmHg之间，血压存在明显波动，脉压差几乎均明显高于60mmHg，高达104mmHg。

医方的上述过错致使患者的病情不断恶化，导致在护士更换呼吸机面罩的间隙期，患者即刻出现严重缺氧而昏迷，并抢救无效很快于当日死亡。

五、病历书写明显违规。

患者5月20日18时54分即已宣告死亡，但是病历中却有5月21日8时10分CCU病区的疑难危重病例讨论记录，且出现“患者肺功能情况仍需完善检查”、“需进一步明确夹层情况”、“患者冠脉情况如何需进一步明确”以及“及早IBP、ECMO干预对患者预后是否存在益处”等内容，令人匪夷所思。这只能说明，到此时CCU病区尚不知道患者已经死亡。而且由其中的内容可知，医方至此对于患者的病情仍然是莫衷一是。

而关于患者5月20日病情突变时间的记录，也是差异很大：5月20日12时46分的抢救记录及13时28分的CCU转出记录，记载“11：46突发憋喘加重”；5月20日 14时30分急诊监护病区转入记录以及5月21日急诊监护病区死亡病例讨论记录，记载“患者于今日11：35分突发憋喘加重”； 5月20日15时28分疑难病例讨论记录以及5月21日8时10分疑难危重病例讨论记录，记载“约11：20再次诉呼吸困难……随之出现意识不清”。