延误肝脓肿诊治时机致27岁小伙死亡，

高邮市人民医院被判担次责

来源：中国医患纠纷网——江苏建康律师事务所

【简要案情】

患者陈涛（化名），男，27周岁，高邮市人，因“畏寒发热2天”于2019年01月04日21时18分急诊入住医方高邮市人民医院呼吸内科，入院体温39.5℃，初步诊断为“肺部感染（？）、泌尿道感染（？）”。入院前急诊查血常规示：白细胞24.48×109/L，中性粒细胞比率为77.9%。入院当晚，医方除予以抗感染、抗病毒、解热等对症治疗以及有关实验室检查外，未行其他任何检查。输液后，患者体温不仅没有下降，反而出现满脸通红、抽搐等症，家属多次向医方反应病情，但值班医生均未到场查看病人，更无其他处置措施。1月5日上午彩超检查示：肝右叶混合回声，肝脓肿待排，余无异常。胸部CT平扫未见明显异常，建议查肝脏。呼吸科请消化科及普外科急会诊，均建议完善腹部CT检查，但未实施。医方对于患者不断加重的病情，未予以任何有效的处置。1月5日11时50分，患者突然出现意识不清、颜面紫绀，医方予以心脏按压等抢救措施，并于12时25分转入ICU继续治疗，但转入时患者已经神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心率、脉氧测不出，始终无自主呼吸。1月5日当晚20时52分，患者因抢救无效被宣布死亡。

患者死亡后，家属对医方的医疗行为提出质疑，经他人推荐至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方存在延误诊治的过错，与患者肝脓肿病情加重直至死亡之间存在因果关系，应承担较大的责任，并强烈建议要求进行尸体解剖查明死亡原因。家属遂决定委托王金宝律师作为患方代表观察尸检过程，作为患方代理人参与医疗事故争议处理，并继续作为原告代理人参加医疗损害赔偿诉讼。

2020年7月27日，本案起诉至高邮市人民法院。

【争议要点】

患方观点：医方在对患者的整个诊疗过程中，存在对病情的危险性认识严重不足、检查处置措施严重不到位、病情诊断错误等明显过错，放任了患者病情的进一步加重；患者病情突变后，抢救措施严重违反操作规范，直接导致了患者的死亡；医方的过错应为患者死亡的主要原因。

医方观点：本院在处置该病人时，判断准确、诊断正确、用药恰当、处置及时、抢救尽力，未有明显不当之处。

【鉴定意见】

一、法医病理学鉴定意见。

患者死亡后，受医患双方及高邮市卫生健康委员会的委托，2019年1月12日南京医科大学司法鉴定所在高邮市殡仪馆进行了尸体解剖；2019年3月15日，该鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者系急性肝脓肿、脓毒血症，致感染性休克死亡。

本所主任、医学硕士王金宝律师受聘作为患方代表，观察了整个尸检过程，并根据尸检所见建议家属可以即刻向法院提起诉讼，而不必等待尸检报告出具之后。

二、医疗事故鉴定结论。

应死者家属要求，本案先启动了医疗事故争议处理及医疗事故鉴定程序，2019年1月底家属即向高邮市卫生健康委员会递交了医疗事故争议处理申请书。因该委经办人员对《医疗事故处理条例》所规定的医疗事故争议处理及移交鉴定程序存在理解上的偏差，本案直至2019年8月才正式移交给扬州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

2019年9月4日，扬州市医学会组织召开了医疗事故技术鉴定会，并于2019年10月8日出具了鉴定结论：本病例不构成医疗事故。医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了本次鉴定会。

市级鉴定结论作出后，患者家属表示不服，继续申请江苏省医学会进行医疗事故再次鉴定。2020年1月8日，江苏省医学会对本案予以受理，并发出了提交鉴定材料通知书。后因新冠肺炎疫情以及江苏省医学会本案经办人员工作变动等的影响，本案迟迟未能进行再次医疗事故鉴定。2020年6月，家属决定撤回进行再次医疗事故鉴定的申请，转而向人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。

三、医疗损害鉴定意见。

在高邮市人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京医学会为本案的首次医疗损害鉴定机构，常州市医学会作为备选机构。后南京医学会因故退鉴，本案由备选机构常州市医学会组织进行医疗损害鉴定。

经高邮市人民法院委托，2020年11月20日常州市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。鉴定书分析认为：患者因急性肝脓肿就诊，就诊后已发生脓毒血症，病情危重；患者年轻男性，既往体健，肝脓肿病史、临床症状均不典型，加之起病突然、病情进展迅速，临床诊治有一定的困难；故患者自身疾病因素是导致其死亡的主要因素，医方存在的未行必要的辅助检查、病史记录不规范、对肝脓肿病情严重性认识不足、未尽早予以积极诊治以及病情变化后的抢救措施不到位等过错，使患者失去了可能的救治机会，为患者死亡的次要因素。

医学硕士、本所主任王金宝律师作为患方代理人，参加了2020年11月20日召开的医疗损害鉴定听证会，并根据案件事实以及诊疗护理规范常规，提出了详尽的患方陈述意见，其中大部分意见均被采纳。

原被告双方均对该鉴定意见予以认可，均未申请重新鉴定。

【审理结果】

2020年12月23日，高邮市人民法院对本案进行了开庭审理，采信了上述常州市医学会鉴定意见，并当庭组织双方进行调解。经原被告双方的共同努力，高邮市人民法院当日即制作了民事调解书，确定高邮市人民医院一次性赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、丧葬费、亲属办理丧事必要支出、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等，共计35万余元。

医学硕士、本所主任王金宝律师以及本所濮恒学律师，是原告一审期间的委托诉讼代理人。

【医事法学评析】

一、入院当天医方检查明显不足，贻误了对患者病情的及时诊治。

患者系因畏寒、高热于2019年1月4日晚间急诊就诊，并被收住入院。入院时，医方虽然根据患者的畏寒高热症状以及血常规检查结果，主要考虑为肺部感染，但并未立即采集呼吸道，尤其是下呼吸道标本，先进行图片检查，再行痰培养；也未即行胸部X线等影像学检查。

此外，在患者畏寒高热、急诊检查白细胞计数、中性粒细胞比率及计数均显著升高，显示患者病原菌感染病情较重，但肺部感染症状体征不明显的情况下，未考虑到能引起患者感染病情的其他部位，尤其是腹部严重感染，包括肝胆胰感染的可能，未行腹部B超检查。而超声检查是腹部病变，尤其是肝脏等部位的首选检查方法，检查前一般不需要特殊准备。

医方的上述过错，贻误了对患者病情的及时诊治。

二、医方对患者病情的严重性明显重视不够，漠视家属对患者病情进展的反映，未及时采取处置措施，导致病情进一步加重。

患者入院时，医方虽然确定为一级护理，但是却没有第二天13时后入ICU之前的护理记录，患者的病情情况，尤其是病情变化情况，以及体温等生命体征的变化情况均一无所知。

患者入急诊时心率为90次/分，而1小时后入住病房时，心率达到120次/分，存在明显的心动过速，说明其病情在发展，应当尽快找到感染性发热的病因，及时针对病因进行有效处置，但医方明显不作为。

1月5日凌晨1：45，患者输液结束后，其母亲见体温迟迟没有降下来，并满脸通红，有抽搐现象，第一次要求医生查看病人；护士打了电话给值班医生，但医生并未到病房查看，只是护士和其母亲讲过半小时再量一次体温。1：51母亲见儿子浑身发热，再次向护士反映请求医生查看，护士、医生均未到病房查看。1：58其母再次去护士站要求医生前来查看，2：13医方仅予以安乃近一支肌注。2：57患者母亲又到护士站要了体温计量，还是高烧不退。后在其母亲的多次要求下，医方予以冰袋物理降温，其母亲强制患者大量喝水，配合冷毛巾冷敷，体温才有所下降。但患者病因并未明确，医方尚未针对病因进行治疗，患者病情势必会继续恶化。患者入院时，并无脓毒血症及感染性休克表现，即便存在也处于休克早期即休克代偿期，此时如处理及时、得当（尤其是病因治疗），休克可较快得到纠正。

三、未尽早明确诊断为细菌性肝脓肿，未尽早依照相关规范及时采取处置措施，导致患者病情突变。

1月5日上午9时许胸部CT平扫报告单，仅记载心肺、纵膈及胸腔均未见异常，虽然建议查肝脏，但对所记录的“肝右叶见类圆形片状低密度”这一肝脓肿的CT特征性表现未作出任何诊断，存在明显过错；临床医师也未对这一CT征象引起任何注意。尸检结果证实：患者系肝右叶脓肿形成。

1月5日9时许彩超检查示：肝右叶（见55*49mm片状）混合回声，肝脓肿待排，余无异常。

第9版《外科学》教材“肝脓肿”一节明确指出：根据病史、临床表现、实验室和超声检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊。细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗（人民卫生出版社2018年8月第9版第415页）。

虽然此时患者并无典型的肝区疼痛及肝大表现，血培养结果尚未作出，但结合患者畏寒、高热、白细胞及中性粒细胞百分比升高、胆红素及转氨酶升高（1月5日9时36分报告）以及超声检查结果（1月5日8时58分报告），即便不考虑CT检查的表现，也应当能够作出明确的细菌性肝脓肿的临床诊断，至少应当高度怀疑本病，并尽早依照规范进行治疗，予以全身支持治疗、抗生素治疗、经皮肝穿刺脓肿置管引流术以及必要时的手术治疗（第9版《外科学》教材第415-416页）。而结合应当予以重视、但实际存在遗漏的CT检查结果，细菌性肝脓肿的临床诊断是十分充分的。1月8日血培养结果证实：患者确系细菌性肝脓肿，致病菌为常见的肺炎克雷伯菌。南京医科大学司法鉴定所的尸检结果，也对此予以了进一步证实，而且患者系肝右叶细菌性肝脓肿所致的感染性休克死亡。

但是，医方在胸部CT平扫及超声检查结果作出后的处置存在下列明显过错，显著延误诊治，并放任患者的病情进一步加重：

一是虽然呼吸科主任医师1月5日10时22分查房记录显示其考虑感染系肝脓肿所致，并请消化科及普外科急会诊，但是呼吸科对于两科会诊意见建议的“尽快完成上腹部增强CT检查”未予以落实，医嘱时间为10：15，临时医嘱单记载的护士执行时间为11：32，本身即存在延迟，而且实际上护士并未执行医嘱，上腹部增强CT检查并未实施，而CT对于肝脓肿的诊断阳性率高达97%。事实上，胸部CT平扫已经具有了肝脓肿的特征性表现。因此即便上腹部增强CT检查未实施，只要对胸部CT报告单稍加注意，就应当会明确肝脓肿的诊断。

二是消化科及普外科会诊虽均考虑到肝脓肿，但两科会诊意见不完全一致，普外科并未予以明确诊断。在此情况下，医方也未考虑行诊断性穿刺以尽早明确诊断。而且根据两份会诊单记录的会诊意见，两科会诊医师均未对胸部CT报告单记载的“肝右叶见类圆形片状低密度”，引起任何注意。

三是在肝脓肿高度可能的情况下，未尽早按照肝脓肿治疗规范进行治疗：未实施经皮肝穿刺脓肿置管引流术；未进行经验性抗生素调整，即三代头孢（或氨苄西林、氨基糖苷类）联合甲硝唑，而是继续之前的头孢曲松钠他唑巴坦钠静滴，未加用甲硝唑；未予以任何营养支持。而根据肝脓肿治疗规范，“多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈”。即便考虑脓肿较大不宜实施经皮肝穿刺脓肿置管引流术，也可经腹腔镜切开引流。

四是呼吸科及两会诊科室均未意识到患者病情的严重性，未向患者及家属进行相关的告知，导致患者病情突变时身边竟无一亲属在场。不能仅以患者的外观表现，作为判断患者病情是否严重的依据。

因医方没有特别的治疗措施，患者家属甚是着急，有的拿着上述检查报告单四处求教，有的则按照医生要求续办缴费。11：50，在患者家属均不在场的情况下，隔壁39床病人家属见患者呼吸粗重，呼之不应，急忙通知医护人员，待其到场时，患者已意识不清，颜面紫绀，心跳骤停。

四、心跳骤停后的急救措施存在明显不当。

第9版《内科学》教材“心脏骤停与心脏性猝死”明确指出：心脏骤停发生后，大部分病人将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键（人民卫生出版社2018年7月第9版第317页）。

1月5日11：50患者出现心跳骤停后，关于医方抢救措施的记载如下：

长期医嘱单：1月4日21：42至1月5日13：01之间无医嘱。

临时医嘱单：1月5日11：45至1月5日13：01之间无医嘱，也无抢救结束后关于本次心肺复苏的补记医嘱。

医方没有1月5日13：10之前的任何护理记录。

13：16抢救记录：周瑞祥主任医师查看病人后发现心跳骤停，立即予床边心脏按压等抢救措施，同时请ICU刘辰医师、心内科李杰医师、神经内科王怀成主治医师会诊协同抢救；12：20有自主心律后转ICU继续循环呼吸支持及监护治疗（注：患者实际到达ICU后开始治疗的时间为13：10；13：10ICU护理记录记载：遵医嘱予肾上腺素1mg静推……）。

13：25呼吸科转出记录及15：13ICU转入记录：11：50患者突然出现意识不清，颜面紫绀，周瑞祥主任医师立即予床边心脏按压等抢救措施……监护治疗。

以上记录清楚证明医方的抢救措施明显不符合心脏骤停的救治规范：

（一）除了心脏按压，没有开通气道及人工呼吸的措施。而保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步；气管内插管是建立人工通气的最好方法......应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧（第9版《内科学》教材第318页）。虽然转出记录及转入记录均记载气管插管呼吸机辅助通气，但何时实施气管内插管以及气管插管由谁实施，均不能确定。

（二）未予以除颤。尽早除颤可显著提高复苏成功率（第9版《内科学》教材第319页）。

（三）未采取任何药物治疗。心脏骤停病人在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道；肾上腺素是CPR的首选药物（第9版《内科学》教材第319页）。医方首剂肾上腺素是13：10在ICU使用的，存在明显延迟。

（四）急救实施过程中，没有护士在场协助。此外，呼吸科何时通知其他科室急会诊的？是谁通知的？如果是周瑞祥主任医师，其还能实施持续心脏按压吗？其他科室的医生何时到场协同抢救的，是否存在延迟？

事实也清楚证明：医方的心肺复苏抢救措施没有达到任何效果。13：25呼吸科转出记录记载：患者目前仍神志不清，颜面紫绀；气管插管呼吸机辅助通气及心脏按压下监护仪提示心率91次/分，指脉氧及血压测不出；15：13ICU转入记录记载：13：10患者入ICU时神志昏迷，呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，面色紫绀，气管插管在位，呼吸机辅助通气，持续胸外心脏按压，脉氧血压测不出。如此情形下，患者在短期内死亡是必然的。