纵膈肿瘤诊治不当致7岁患儿术中当场死亡，
南京儿童医院被判担同责

来源：中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所

【简要案情】
患儿李旦（化名），男，2011年1月生。患儿于2018年3月17日因“发热、咳嗽一周，发现纵膈占位一天”入被告南京儿童医院心胸外科病房，入院诊断为“右上纵膈占位、支气管狭窄、支气管肺炎”。入院后，被告予抗炎及完善相关辅助检查等处理，于2018年3月29日上午为患儿实施“全麻下纵隔肿瘤部分切除术”。麻醉后，患儿即出现呼吸循环不稳定，被告紧急予以右侧后外侧开胸，发现右前上纵隔巨大肿瘤压迫气管、食管及大血管明显，快速切除肿瘤，发现肿瘤已侵犯气管，决定在肿瘤侵犯气管部位横形切开气管，并置入气管插管维持通气。但是患儿呼吸循环难以维持，被告予胸外按压等抢救，未见好转，于15:10因抢救无效，宣布临床死亡。死亡记录记载的死亡原因为“右上纵膈占位：小细胞恶性肿瘤”，患儿家属认可该死亡原因，未做尸检。
患儿死亡后，家长对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为：医方对于患儿的医疗行为确实存在明显过错，与患儿死亡之间存在因果关系，应承担主要责任。原告遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方诊断为右上纵膈占位，术前准备不足，未鉴别何种肿瘤即为患儿实施手术，直接导致患儿术中死亡；患儿的手术适应症未明确，同时存在纵膈肿瘤切除术禁忌症，医方仍为患儿实施手术；纵膈肿瘤切除术后未行常规病理检查，导致肿瘤性质不明；医方的过错与患儿死亡之间存在直接因果关系，应承担主要责任。
医方认为：患儿入院诊断明确，手术指征明确，无手术禁忌症；手术前相关手术风险已做告知；患儿病情凶险，术中死亡是自身病情危重的转归，与医方医疗行为无因果关系。
【鉴定意见】
一、江苏省医学会首次鉴定。
受南京市鼓楼区人民法院的委托，2018年7月3日江苏省医学会出具了医疗损害鉴定意见书，认定：1、根据病历记载，患儿发现疾病时已经是恶性肿瘤晚期，纵膈肿瘤在短时间内有迅猛发展，将威胁患儿生命，不管肿瘤的生物学特性如何，均有积极手术治疗之必要，除非放弃治疗；2、该患儿根本不能耐受麻醉，因此对该患儿术前行穿刺检查，仅仅是停留于理论上的可能性；3、患儿于术中死亡是自身疾病危重所致；4、医方术前对患儿病情的严重性、手术治疗的目的性与患方交代不够仔细，未明确是为了救命的姑息性手术，未告知不手术将很快死亡，导致患方有比较高的期望值，存在医疗过错；5、医方医疗行为存在的过错与患儿死亡无因果关系。
对于江苏省医学会的鉴定意见，原告及本代理人均不予认可而申请重新鉴定。南京市鼓楼区法院经过开庭审理，很快准许了原告的重新鉴定请求。
二、苏州大学司法鉴定中心重新鉴定。
受南京市鼓楼区人民法院的委托，2019年9月26日苏州大学司法鉴定中心出具了医疗损害重新鉴定意见书，认定：1、医方术前未行穿刺活检以明确诊断是否为淋巴瘤，若是则通常应行放化疗，医方在此存在不足；2、医方术前对患儿病情的严重性、手术治疗的目的性与患方交代不够详细，术前告知针对性不强；3、医方对手术的高风险性和意外性预见不足；4、医方医疗行为存在的过错与患儿死亡之间存在因果关系，考虑到患儿自身疾病的严重性，分析认为过错的参与度为同等因素。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为原告代理人参加了两次鉴定听证会。
【一审判决】
2019年12月30日，南京市鼓楼区人民法院采信了苏州大学司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见，判令被告南京儿童医院对原告之子的死亡承担50%的赔偿责任，共计赔偿原告各项损失52万余元。
一审判决后，原被告双方均未提出上诉，一审判决生效。
【医事法律评析】
一、患儿入院时除了右上纵膈占位及其相关病情外，并无其他严重的危及生命的疾病，如果医方诊疗得当，患儿并无很快死亡的可能。
2018年3月17日入院记录记载：无任何既往其它病史；自动体位，气管居中；体格检查除有发热、呼吸稍快、“双肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音”外，无任何其他异常。
对于“右上纵隔占位”的诊断，医方制定的“诊疗计划”为：1、诊治方案：入CCU重症监护，予抗感染、补液支持等综合治疗，完善检查，择期手术；2、病情评估：病危。医嘱下“病危”，但未开具病危通知书。虽然入院当日医患沟通告知：患儿目前病情危重，随时可能有生命危险，若病情进一步恶化，有可能压迫气管，出现心脏呼吸骤停，必要时需要呼吸机辅助呼吸、急诊手术等。但3月18日上午，患儿即因生命体征平稳，转出CCU至普通病房继续治疗（见3月18日病程记录）。
患儿转到普通病房后，生命体征一直平稳，且咳嗽症状较前好转（见3月22日及25日病程记录）。
直至3月28日，才有第二次医患沟通，告知“患儿诊断明确，有手术指征。手术有风险，有并发症发生的可能，严重者可能导致患儿死亡......告知家属术后有胸腔或心包穿刺引流、二次开胸止血、复发、再次手术可能”等事项。说明期间患儿病情稳定，并未出现明显异常。
术前一天即3月28日，患儿无发热，无咳嗽咳痰，除了入院时即已存在的“呼吸稍促”以及已经存在一周的“颜面部轻度浮肿”外，颈软，气管居中，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，其余体检结果也完全正常。
虽然3月19日的CT检查结果确已清楚显示“患儿肿瘤巨大，位置较高，气管、上腔静脉明显受压”，麻醉及手术风险较高，且家长亦早已知晓（见3月28日病程记录），但这些显然不能表明“患儿的疾病已经非常严重，不手术将很快死亡”。临床实践中，包括小儿在内的很多巨大纵膈肿瘤且累及到气道、肺等邻近器官被成功治愈者，多有报道。而上纵膈肿瘤可压迫上腔静脉导致面颈部浮肿，气道受压导致呼吸加快或气促，这是纵膈肿瘤的常见症状（2015年9月第1版国家卫生计生委住院医师规范化培训教材《小儿外科学》第568页“纵膈肿瘤”），并非本案患儿所特有，更不能成为其病情在“短时间内有迅猛发展”的根据。
二、3月29日上午患儿入手术室之前的状态，依然不存在病情危重，不手术将很快死亡的可能。
3月29日手术当日的“麻醉术前访视单”，清楚显示患儿在进入手术室前意识清醒，瞳孔、口腔正常，颈部及四肢活动正常；清楚显示其麻醉风险分级为III级，表明“并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动”，而不是IV级，意为“并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁”（第8版《外科学》教材第41页）。因此，没有证据证明患儿在进手术室前，病情在突然之间迅猛发展，且已经极度衰竭，不手术将很快死亡。
恰恰是医方违反纵膈肿瘤的治疗原则，在明确存在手术禁忌症的情况下为患儿实施手术，直接导致患儿当场死亡（见3月29日手术记录）。
三、对手术记录记载的“患儿被动体位”应当进行综合分析判断，不应将其作为原有病情突然迅猛发展的根据。
被动体位是指患者不能自己调整或变换身体的位置，仅“见于极度衰竭或意识丧失者”（2013年3月第8版高等学校《诊断学》教材第92页）。
手术记录记载的“患儿被动体位，呼吸费力”，完全应当是麻醉所起的效果作用，因为就在进手术室之前，患儿意识清醒，瞳孔、口腔正常，颈部及四肢活动正常，麻醉风险分级为III级而不是IV级。
即便是在麻醉开始之前患儿出现了类似被动体位的改变，对一个离开亲人、置身于手术室这样环境的7岁孩子而言，最大的可能原因应当是精神极度的紧张，而不应是其原有病情的突然迅猛的发展。“一叶障目不见泰山”，不是唯物主义的认识论和方法论。
四、医方在明确具有手术禁忌症的情况下为患儿实施手术，当然存在过错；患儿在术中即出现死亡，其当然应当承担责任。
中华医学会编著的《临床诊疗指南•小儿外科学分册》在“纵膈肿瘤”之“治疗方案及原则”部分明确指出：部分估计难以切除、或与重要器官相连的恶性肿瘤病儿，可考虑先作活体组织检查，根据病理结果应用化疗或放疗，待肿瘤缩小，再行手术治疗（人民卫生出版社2005年6月第1版第181-182页）。同时，中华医学会编著的《临床技术操作规范•小儿外科分册》也明确将“恶性肿瘤已侵犯临近重要大血管、重要器官”列为小儿纵隔肿瘤切除术的禁忌症，并强调“必要时先行联合化疗或放疗，肿瘤缩小后再行手术”（人民卫生出版社2005年1月第1版第131页）。第8版《外科学》教材同样明确指出：恶性纵膈肿瘤若已侵入邻近器官无法切除或已有远处转移，则禁忌手术而可根据病理性质给予放射或化学药物治疗（第299页）。
医方在术前已经考虑到患儿“恶性肿瘤的可能性较大”，且“肿块明显压迫气管，主动脉受压左移，右侧上腔静脉受压、变窄，肿块存在侵犯气管、血管”情形（见“术前病例讨论记录”），而此时患儿除了因气道受压呼吸稍快外，其余生命体征均平稳，不存在所谓“患儿纵膈肿瘤在短时间内有迅猛发展”的事实，更无短期内即会死亡的可能，完全可以先行联合化疗或放疗，待肿瘤缩小后再实施手术。
因此，医方在3月29日为患儿实施手术，存在明确过错，患儿在术中即出现死亡，其当然应承担责任。江苏省医学会鉴定专家所作出的相关认定，不仅明显有违诊疗及技术操作规范，而且也背离了《中国医师宣言》的庄严承诺：医师应遵循病人利益至上的基本原则；医师应以人为本、敬畏生命、善待病人；医师应严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。
五、患儿具备行术前穿刺活检的必要性及可行性，医方未行术前穿刺活检以明确诊断，存在明确过错。
首先，患儿入院记录、手术前小结以及术前病例讨论记录，所记载的诊断均为“右上纵膈占位”，并未明确具体的诊断；3月19日的CT检查结果“前上纵膈占位：淋巴瘤？生殖源性肿瘤（不典型畸胎瘤）？其他待排”，依然没有明确诊断。因此，行术前穿刺活检明确病理诊断，为是否实施手术以及具体的手术方案提供证据，显属必要；医方未予实施存在过错。对此，江苏省医学会鉴定书在第8页也予以了认定：该患儿有行纵膈肿瘤穿刺以明确病理诊断的指征......医方术前未予考虑，存在不足。
其次，患儿身体状况具备进行穿刺活检的可行性。理由如下：
1、关于应用胸腔镜取活检，行活体组织检查，再根据病理结果进行处理，恰恰是上述《临床诊疗指南•小儿外科学分册》在“纵膈肿瘤”之“治疗方案及原则”中的规定，当然已经充分考虑到了儿童的特点，本例患儿显然也不例外（见第181-182页）。
2、3月29日麻醉记录清楚显示，自10点开始直至13点20分后近三个半小时的手术期间，患儿的心率、血压等生命体征持续平稳，恰恰证明患儿有良好的耐受麻醉的能力，麻醉开始前后短时间的不稳定显然不能成为“患儿根本不能耐受麻醉”的证据。医方手术记录记载的过程，与麻醉记录的客观记载明显不符。
因此，江苏省医学会称“事实证明该患儿根本不能耐受麻醉，因此，对该患儿行穿刺检查，仅仅是停留在理论上的可行性”，完全与事实不符。
六、医方在术前纵膈肿瘤未明确诊断，且高度怀疑恶性淋巴瘤的情况下，为患儿实施手术治疗，同样存在过错。
如江苏省医学会鉴定书第8页所言，纵膈恶性淋巴瘤“不主张施行手术治疗”，这也是诊疗规范的明确规定。第八版《外科学》教材明确指出：淋巴源性肿瘤不宜手术，多采用放射治疗或化学药物治疗（第299页）。
医方在3月19日的CT检查高度怀疑恶性淋巴瘤的情况下，未进一步采取措施予以确诊或排除即实施手术，显然违反规范。
而且如上所述，患儿3月29日手术当日，根本不存在“已危及生命的前提，非手术难以摆脱生命困境的情况”，而是存在明确的手术禁忌症，这样的手术定然不能成为“既是探查、也是能进一步明确诊断的治疗方法”。省医学会鉴定专家是在毫无根据地夸大患儿病情的严重性。医方则是在有明确手术禁忌症，手术及麻醉风险极大，一旦手术难免会导致患儿立即死亡的情况下，为患儿施行手术。事实也确实如此，医方违规施行手术，导致患儿在术中当场死亡。
此外，患儿并非术前没有可以确诊的方法，而是医方未先进行活检病理检查，再根据病理结果制定下一步治疗方案。因此，即便“该患儿纵膈肿瘤术前一直未能确诊”，“术前没有病理结果，根据掌握的资料不足以选择放、化疗”，那也是医方的过错所致，断然不能将其作为医方免责的理由。
至于放化疗本身存在的风险以及疗效，则应另当别论，不能因为放化疗可能存在风险，疗效也可能有限，就可以认定医方所采取的手术疗法无过错。
七、医方术后未行常规病理检查，直接导致患儿病情未能得到确诊。
医方术前怀疑到恶性淋巴瘤，但因未行活检未予以确诊；术中快速病理检查报告虽然提示“右上纵隔小细胞恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统恶性肿瘤”，但仍然未能确定诊断，并明确“有待常规切片及免疫组化病理确诊”。因此，术后常规病理检查就成为确定患儿病情的最后和最终的方法。
但是，医方违反手术操作规范及病理检查规范，术后未将术中所切除的瘤体组织送常规病理检查，存在明确过错，直接导致患儿病情未能得到确诊。手术切除的标本，应按照病理学检查规范进行常规病理检查，不仅是诊疗规范的要求，也早已是患方所熟知的常识。
江苏省医学会鉴定书第9页将“虽然患儿术中快速病理提示为小细胞恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统恶性肿瘤，但未见术后常规病理报告，此例尚不能确诊为恶性淋巴瘤”，也作为认定医方“不存在手术禁忌”的理由，完全是故意偏袒医方的强词夺理。
八、医方过错是导致患儿死亡的重要因素；江苏省医学会鉴定书第9页所称的“患儿发现疾病时已经是恶性肿瘤晚期......任何治疗手段都很难挽回预后不良的后果”，以及“患儿纵膈恶性肿瘤已经侵犯重要脏器组织，预后极差，因此其自身疾病是发生麻醉意外后和/或麻醉过程中压迫症状加重，抢救无效而死亡的根本因素”，完全缺乏事实根据。
首先，由于医方的过错，术前术后均无常规病理检查结果；术中快速病理检查结果为“小细胞恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统恶性肿瘤”，并明确有待术后常规病理确诊。因此，认定患儿病情“已经是恶性肿瘤晚期”且“预后极差”，明显缺乏依据。
其次，上述认定与诊疗规范关于小儿纵膈肿瘤的“预后”描述完全不符。上述《临床诊疗指南•小儿外科学分册》在“纵膈肿瘤”之“预后”中明确记载如下：原发性纵膈肿瘤的手术切除率超过90%，手术死亡率0-4.3%。一般良性肿瘤效果良好，但也有部分患者食管、气管穿孔，神经损伤或术后复发需再次手术或分期手术。恶性肿瘤早期效果好，中、晚期效果有可能差（见第182页）。这还是对2005年6月之前的临床诊治实践的归纳和总结。由此可见，即便患儿是恶性肿瘤，其在符合手术条件的情况下，手术的早期效果也应该是好的，不应该出现当日的死亡，医方违反手术禁忌症实施手术，才是导致患儿当场死亡的根本因素。