未尽术前术后注意义务致患者重度残疾,第二军医大学长征医院南京分院仅被判担轻责_典型案例_中国医药法律服务网--江苏建康律师事务所

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未尽术前术后注意义务致患者重度残疾,第二军医大学长征医院南京分院仅被判担轻责

发布人:admin | 发布时间:2020-03-11 15:14:32

未尽术前术后注意义务致患者重度残疾,
第二军医大学长征医院南京分院仅被判担轻责


来源:中国医药法律服务网—江苏建康律师事务所


【简要案情】
原告陈梅(化名),女,77岁,于2018年11月2日因“双下肢疼痛伴乏力、麻木2年加重2月余”至被告第二军医大学长征医院南京分院急诊,相关检查后临床印象为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、高血压病及2型糖尿病,被告遂将原告收治入院。原告于当日入院,入院后被告予完善相关检查,于2018年11月8日在全麻下行腰椎后路减压椎间植骨融合内固定,术后予以对症治疗。原告术后出现痰液粘稠,咳痰困难,于11月10日转ICU治疗,因血氧饱和度持续下降于11月11日被告行气管切开术并予呼吸机辅助呼吸等对症治疗。原告于11月21日脱机48小时后血氧饱和度正常转入普通病房,于11月27日多次复查血气提示原告PCO2持续升高、血氧饱和度下降等转ICU治疗,被告于11月29日行腰穿检测后考虑为格林巴利综合症并予治疗。其后转至普通病房,又因氧分压及血氧低而转至ICU治疗。原告于2019年3月20日出院,出院诊断为:1、急性脱髓鞘性多发性神经根神经炎(格林巴利综合症);2、腰椎间盘突出症;3、腰椎管狭窄症;4、高血压病;5、2型糖尿病;6、多发性脑梗塞;7、多发性脑缺血灶;8、脑白质营养不良;9、肺部感染。
原告出院后转至安徽当地医院住院治疗,于2019年4月10日出院,出院诊断为:1、肺部感染、呼吸衰竭;2、甲状腺功能减退症;3.格林巴利综合症;4、椎间盘术后;5、气管切开状态。
原告家属对医方医疗行为持有异议,遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看有关记录后明确认为:医方对于患者的医疗行为确实存在明显过错,与原告目前重度残疾的损害后果之间存在因果关系,应承担较大的责任。原告遂决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为:医方医疗行为存在过错,术前准备不足,术后病情观察不力,未及时对格林巴利综合症予以恰当诊治,并且漏诊漏治其他病情,与原告目前重度残疾的损害后果之间存在直接因果关系,应承担主要责任。
医方认为:我院医疗行为不存在过错;术后发生格林巴利综合症属于不能完全避免的并发症,且我院予以积极治疗;手术前相关手术风险已做告知;患者目前的后果与我院医疗行为没有因果关系。
【鉴定意见】
受南京市鼓楼区人民法院的委托,2019年10月8日南京东南司法鉴定中心出具了医疗损害鉴定意见书,认定:1、医方存在入院后专科检查不详细、术后病程记录病情变化记录及会诊记录不全面、对术前可能存在的肺部炎症未予重视未予以进一步诊治、格林巴利综合症的药物治疗用量偏小等过错;2、医方的过错与患者目前双下肢肌力0级、大小便失禁的损害后果之间存在一定因果关系,其原因力大小建议为轻微因素;3、患者的损害构成三级伤残,属于完全护理依赖;4、营养期限为6个月,护理期限自受伤日至评残前一日。
对于上述原因力为轻微原因的鉴定意见,原告不服而数次申请重新鉴定,但均未获准许。
本所主任、医学硕士王金宝律师作为原告代理人参加了本次鉴定听证会。
【审理结果】
虽然原告申请重新鉴定未获法院准许,但2019年11月22日,在南京市鼓楼区人民法院主持下,原被告双方达成调解协议,被告参照次要责任共计赔偿原告各项损失21万元。
【医事法律评析】
一、医方术前准备存在明显过错,与术后严重缺氧且难以得到纠正以及由此所致的多系统细胞损害存在因果关系。
(一)相关规范。为了减轻创伤,杜绝并发症,充分发挥手术的疗效,术前需要有充分的准备。限期手术和择期手术,可以较从容地做好一切全身和局部的术前准备,待各种条件适宜时,方才进行手术。手术时间必须选择在机体的耐受力能够承担手术创伤的时候(中华医学会编著的《临床技术操作规范•骨科学分册》,人民军医出版社2011年7月第1版第245、249页)。贫血的病人,应在术前予以纠正。老年、肥胖等病人,术前应行肺功能检查,以判断是否存在肺功能不全。对于可能需要术后机械通气和特殊监护的病人,术前应行相应的呼吸功能锻炼。术前血尿素氮和肌酐升高,是急性肾衰竭的危险因素。(高等学校第9版《外科学》教材,人民卫生出版社2018年8月第9版第91-93页)。
(二)术前未纠正贫血。患者2018年11月2日入院,入院检查示:红细胞计数、血红蛋白含量以及红细胞压积等,均明显低于正常,患者存在贫血,但医方未采取措施予以纠正。尽管术中及术后均有输血,但贫血状态至术后仍持续存在,直到11月16日细胞计数及血红蛋白含量才恢复正常。贫血长期未得到纠正,和之后的缺氧存在因果关系。
(三)术前未就化验检查的多种异常,请相关科室会诊,漏诊存在的其他病情。术前生化检查示胆碱酯酶低于正常,肌酐、尿酸、β2—微球蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶及α-羟基丁酸脱氢酶、总胆固醇、甘油三酯及载脂蛋白B等均明显升高,表明患者存在肝肾功能、心肌受损或存在内分泌系统疾病可能。但医方骨科未请其他相关科室会诊协助诊治,仅就尿酸升高“请示内分泌科后建议予非布司他片 40mg/日、小苏打片1g 3/日降血尿酸对症处理”(11月4日病程记录),但并无任何会诊记录。而非布司他片说明书明确规定:该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。患者并无痛风的任何临床表现,使用非布司他片没有适应症。
心肌酶谱升高,既可能是存在心肌缺血,也可能有其他疾病(如甲状腺功能减退),或两者兼而有之。医方对于患者的心肌酶谱升高,未进行鉴别诊断,既未请心脏科或内分泌科会诊,也未进一步行心肌缺血标志物肌钙蛋白检查,存在过错。患者入院后存在贫血,总胆固醇升高,结合心肌酶谱升高,存在甲状腺功能减退可能,应行进一步检查予以确定或排除。
事实是:患者2019年3月20日出院并于当日入住安徽省六安市当地医院后,即被考虑存在甲状腺功能减退可能,经相关检查确诊为甲状腺功能减退症。而在医方的整个住院期间,患者甲状腺功能减退症病情始终未得到诊断,更未得到药物纠正或好转,与患者术后存在的因呼吸肌力不佳所致的呼吸困难、缺氧以及缺氧所致的多系统细胞损害等有直接关系(见2019年2月3日肝病科会诊意见)。
(四)术前未纠正肺部疾患,未行肺功能检查。术前11月2日胸部DR示“左下肺炎症可能”,医方未请呼吸科会诊,仅予以异丙托溴铵及盐酸氨溴索雾化吸入,与术后第二天患者即出现的“肺部痰鸣音明显”存在因果关系。此外,患者系老年、肥胖病人,但医方术前未行肺功能检查,虽然“术前指导患者吹气球行肺功能锻炼 ”(11月4日病程记录),但因不了解肺功能情况,这一做法显然难以达成要求。这一过错与患者术后“自行咳痰困难”存在关联。再加之患者因甲减致呼吸肌力量不足,因此“自行咳痰困难,配合不佳”是必然的,如果医方干预措施不力,定会出现缺氧致血氧饱和度减低的后果。
事实是:患者2018年11月10日因“痰液粘稠,自行咳痰困难,配合不佳”,转入ICU治疗,经呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度转为正常,于11月21日转回普通病房;11月27日又因“多次复查血气提示患者PCO2指数持续升高,血氧饱和度不稳定,并出现肌力下降”,再次转入ICU治疗。经呼吸机辅助呼吸等治疗,持续脱机多日血氧饱和度仍正常,且四肢肌力有所改善后,患者再于2019年1月14日转回普通病房;2019年1月29日再因“多次复查血气分析示:氧分压及血氧饱和度低,病情危重”,第三次转入ICU治疗,予以呼吸机辅助呼吸,并自2月1日起予以呼吸肌间断辅助呼吸,直至3月20日出院。这一系列过程以及由此造成的损害,均与医方的上述一系列过错有关。
二、格林巴利(吉兰-巴雷)综合征诊治存在明显不当,与四肢肌力恢复不佳存在因果关系。
首先,患者出现四肢肌力减退后,未予以重视,未尽早采取措施进行诊治。2018年11月27日17时病程记录记载:今日中午指导患者主动活动四肢时,发现四肢肌力较昨日减退,同时患者存在血氧饱和度不稳定。医方虽然将患者转至ICU进一步治疗,但对于四肢肌力减退未采取任何措施,到11月28日晚才请神经内科会诊,而且神经内科会诊后也没有紧急的处置措施,仅嘱“病情稳定后行头颅、腰椎MR或CT检查明确诊断”。到11月28日晚,患者双上肢肌力已减为2-,双下肢肌力则为0级,病情在不断加重。而此前多次术后病程记录均记载“术后双下肢肌力较术前改善”,说明患者术后出现了新的病情,医方有义务及时诊疗,但直到11月29日下午才诊断为格林巴利综合征,并予以相关治疗。
其次,诊断为格林巴利综合征后的治疗方案不符合治疗规范。根据11月29日的副主任医师查房记录,医方神经内科及长征总院神经内科给出的治疗方案,是“静脉人血免疫球蛋白20g 1/日连续使用5天”。但诊疗规范规定的剂量,是“成人剂量0.4g/(kg•d)”。具体到本案患者,其入院时体重为76Kg(见体温单),11月27日发病时因长期卧床无法准确测量体重,因此应以入院时的体重数值作为计量的依据,因此每日静脉人血免疫球蛋白剂量应为30.4g(0.4×76)。医方的前期用量明显偏少,直到12月1日下午江苏省人民医院专家会诊,才修改为28g 1/日连续使用5天,但仍然低于规定的剂量(根据会诊记录单,会诊专家是以体重70 Kg计算的;不知出处何在)。而且直到11月30日下午,医方才使用复合维生素B片鼻饲营养神经,存在延迟。
患者经治疗,四肢肌力逐步好转,但直到2019年3月20日出院,患者的双上肢肌力仍为3-4级,而双下肢肌力仍为2级左右,治疗效果不佳与上述过错存在因果关系。
三、其他与损害后果有关联的违规不当之处。
一是关于住院病人管理。整个4个多月的住院期间,几乎只有一名医师全程管理病人,身兼住院医师(见首次病程记录等多处记录)、主治医师(见病案首页)、副主任医师至主任医师(见术前讨论记录等多处记录)的全部角色,气管切开也由其本人实施。
二是关于会诊。存在多处不规范情形。除了上述没有记录的会诊外,2018年11月7日病程记录记载“术前请示神经内科该患者无明确的手术禁忌症”,但没有任何会诊记录。11月29日副主任医师查房记录记载“请示我院神经内科主任及长征总院神经内科主任会诊后考虑格林巴利综合征可能性大”,仍然没有任何会诊记录。这说明“会诊”医师并没有到场查看病人及病历资料(尤其是院内会诊),明显违反会诊管理制度。2019年1月23日病程记录记载“请神经科刘辉主任协同治疗……刘主任建议……”,同样没有会诊记录。
四、南京东南司法鉴定中心关于原因力为轻微因素的鉴定意见明显依据不足,且本次鉴定程序存在严重违法,因此原告申请重新鉴定应当予以支持。
(一)认定被告存在的过错对原告损害后果的原因力大小为轻微原因,依据明显不足。
根据鉴定书第11页的分析意见,鉴定人认定原因力的唯一依据,是“鉴于格林巴利综合征系手术后少见的并发症,医方在患者发生病情变化后,给予了诊断及治疗”,并无其他。这与《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的认定标准完全不一。《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十五条关于轻微原因(轻微因素)的判断标准是:患者损害后果主要由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用。
(二)本次鉴定程序严重违法。
南京东南司法鉴定中心本案鉴定咨询专家组的组成,不符合《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第十二条“司法鉴定机构进行医疗损害鉴定,应当从专家库中选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会,医疗损害鉴定涉及多学科专业的,主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。”的规定,存在明确的鉴定程序违法。
国家卫生健康委员会、司法部2018年10月11日公布的《医疗损害鉴定管理办法(征求意见稿)》第十九条也明确规定:医疗损害鉴定专家组主要学科专业的鉴定人员不得少于鉴定专家组成员的二分之一。
本次鉴定南京东南司法鉴定中心共邀请四名专家参加鉴定听证会,其中神经内科专家、骨科专家、重症医学科(ICU)专家及卫生管理学专家各一名,明显不符合“选择具有相关二级学科3名以上单数的专家参加鉴定听证会”以及“主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一”的规定。
此外,《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第二十三条规定:司法鉴定机构结合鉴定人、受邀的专家意见出具医疗损害鉴定意见书。意见书应当附参加鉴定听证会的专家签名的咨询意见。