未尽深静脉血栓形成预防义务导致患者发生肺栓塞而死亡，江苏省人民医院被判担次责
发布人：admin | 发布时间：2019-02-12 21:10:43
未尽深静脉血栓形成预防义务导致患者发生肺栓塞而死亡，江苏省人民医院被判担次责
来源：中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患者吴梅（化名），女，72岁，因“阵发性腰痛20年，加重1年余”于2017年3月13日入医方江苏省人民医院脊柱外科病房，入院诊断为“1、退变性腰椎侧弯，2、脊柱后凸畸形，3、高血压病”。3月21日，被告在全麻下行“1、脊柱侧弯矫正术（后路），2、滑板椎弓根钉复位植骨内固定术，3、创伤性脊柱畸形截骨矫正术，4、椎管扩大减压术，5、脊髓和神经根粘连松解术”。3月25日晚，患者突发胸闷不适，测血压88/41mmHg，心率81次/分，予对症处理后病人情况稍好转。3月26日7：00，患者再次突发胸闷气喘、呼吸急促，心电监护示心率180-200次/分，右下肺可闻及大量湿罗音，多项化验指标异常，转入ICU监护治疗。虽经治疗，但患者血压心率仍进行性下降，于当日11:14抢救无效死亡，死亡原因：急性肺栓塞可能。患者家属对于死亡原因予以认可，未行尸检。
患者家属因对医方医疗行为持有异议，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方医疗行为存在过错，与患者深静脉血栓形成并发生肺栓塞导致患者死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。2018年7月，患者家属决定委托本所专业律师向南京市鼓楼区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：被告术后未采取预防肺栓塞的措施，3月25日发生第一次肺栓塞后诊治又不当，导致患者再次发生肺栓塞并死亡，应当承担法律责任。
医方认为：我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理规范常规，不存在医疗过错。
【鉴定意见】
在南京市鼓楼区人民法院组织下，经医患双方随机抽取，确定由南京东南司法鉴定中心为本案的首次医疗损害鉴定机构。经法院委托，2018年11月22日南京东南司法鉴定中心召开了鉴定听证会，并于2018年12月10日出具了[2018]医损鉴字第145号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：江苏省人民医院存在一定过错，该过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力以轻微至次要原因之间为宜。鉴定书分析说明如下：
江苏省人民医院医疗行为存在下列过错：1、术前对患者的心肺功能检查不够全面，术后对凝血功能的复查不够及时；2、患者2017年3月25日晚间出现血压和心率等病情变化时，未立即做进一步检查并请相关科室会诊；3、治疗过程中预防深静脉血栓的措施有欠缺。医方的上述过错和患者死亡之间存在一定的因果关系。患者死亡根本原因考虑为术后严重并发症，即便医方措施完善也只能降低发病率，并不能完全杜绝其发生，因此建议原因力以轻微至次要之间为宜。
患方虽然认为该鉴定意见仍然存在较大的袒护医方之处，但经综合考虑未申请重新鉴定。医方未申请重新鉴定。
本所主任、医学硕士王金宝律师是患方医疗损害鉴定的委托代理人。
【审判结果】
2019年1月15日，根据上述鉴定意见，原被告双方在南京市鼓楼区法院的主持下达成调解协议：江苏省人民医院一次性赔偿原告11.8万余元。
【医事法律评析】
一、除了肺栓塞，患者没有其他致死性疾病。
患者入院时仅有高血压病一年余，且服药控制好；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；更无任何其他能导致患者短期内死亡的严重疾病；患者本次所患的脊柱侧弯畸形，不会导致患者死亡。
二、患者高龄、骨科大手术后卧床，既往有高血压病史，综合评估病情，存在发生深静脉血栓的高危因素。
入院后3月14日凝血指标检查，即显示D-二聚体升高。
患者虽然存在深静脉血栓形成的高危因素，但在入院前并未已经实际形成深静脉血栓，更未发生肺栓塞。
三、医方术前已经考虑到深静脉血栓形成以及肺栓塞的危险，因此更应有义务采取相应的预防措施。
这在术前讨论记录及手术知情同意书均有明确记载；术后3月22日“主治医师查房记录”、3月23日“主任医师查房记录”均有“加强四肢功能锻炼及加强深呼吸运动，预防褥疮、下肢静脉血栓、坠积性肺炎、肺栓等卧床并发症”的记载；3月24日、25日病程记录，也均有“嘱加强双下肢主动、被动功能锻炼及加强深呼吸运动，预防卧床并发症”的记录。
因此，医方应当根据诊疗规范及常规，采取相应的预防措施。
四、医方违反诊疗规范及常规，未采取预防深静脉血栓形成的物理及药物预防措施，导致患者因肺栓塞死亡。
（一）诊疗规范相关规定。
《临床诊疗指南•外科学分册》明确指出：下肢深静脉血栓形成是一种常见病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案；下肢深静脉血栓形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因（第103页）。下肢深静脉血栓形成的主要治疗方法就是预防，措施包括（1）抬高下肢，活动踝关节和外源性压迫小腿肌肉等，（2）服小剂量肠溶阿司匹林或低分子肝素皮下注射等（104页）。
总后勤部卫生部主编的《手术学全集•总论卷》明确指出：深静脉血栓形成后，容易脱落并发致命性的肺动脉栓塞（第173页）；深静脉血栓形成的治疗应以预防为主，措施包括物理和药物两个方面（第174-175页）；预防肺栓塞的根本方法是预防下肢深静脉血栓形成（第173页）。
第8版外科学教材在“围手术期处理”部分明确规定：由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和口服华法林（第102页）。给予抗凝药物、鼓励病人做四肢的主动运动等，是主要的预防措施（第519页）。
中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指南》（以下简称为《骨科指南》）（中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期第65-71页）明确指出：对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE（静脉血栓栓塞症）的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。虽然本指南中所指的骨科大手术并不涵盖脊柱手术，但其所规定的预防原则，与前述预防血栓形成的通用规范一致，应当具有参照作用。
2017年8月发布的《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》（以下简称为《专家共识》；载于2017年8月第10卷第4期第271-279页）对于“血栓预防”提出了明确的要求（第274页）。《专家共识》指出：脊柱手术术后深静脉血栓发生率为2.8%~12.5%不等。血栓预防主要包括基础预防、物理预防和药物预防三个方面。研究表明，术后肢体主动及被动活动、弹力袜及充气加压装置等物理措施，可明显降低脊柱手术术后深静脉血栓发生率。考虑到硬膜外血肿可导致轻瘫的风险，对于术后是否行药物预防目前仍存在争议。
（二）医方除了基础预防，未采取任何物理预防措施。
根据病程记录，医方采取的预防措施主要为“嘱加强双下肢主动、被动功能锻炼及加强深呼吸运动”等基础预防措施，别无其他。
长期及临时医嘱单中，均未有任何关于采用弹力袜及充气加压装置等物理预防措施的医嘱，护理记录中也无任何相关记载。
（三）医方未采取药物预防措施。
根据长期及临时医嘱单，医方在术后没有给予任何药物预防。
患方认为本例中采用药物预防措施是必要和可行的。理由如下：1、患者存在明确的深静脉血栓高危因素；2、前述手术后预防深静脉血栓形成的通用规范，对于采用药物预防有明确的规定；3、尽管考虑到硬膜外血肿可导致轻瘫的风险，对于脊柱手术“术后是否行药物预防目前仍存在争议”，但并非不主张使用，应当结合患者情况及用药利弊审慎考虑。很显然，肺栓塞导致患者死亡的风险更大，而采用药物预防，比基础和物理措施效果更好，患者死亡的风险更低；4、本例系微创手术，发生出血的可能性较常规手术更小。
五、对于患者3月25日晚间“突发胸闷不适”的病情变化未引起重视，未考虑到肺栓塞可能，未予以相关检查，错失了早期处理的时机。
患者的主要表现是突发胸闷不适，诉头晕，出冷汗，结合病史高度提示肺栓塞不能排除，应当予以相关检查及处置。但医方仅考虑为“血容量低可能”并予以相关处置，存在明显不当，错失了早期救治的时机，导致了最终第二天上午致死性肺栓塞的发生。
