扬州市医学会违规进行医疗损害鉴定，
鉴定意见明显依据不足被推翻
来源：中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所
【简要案情】
患儿赵宣（化名），2013年10月24日出生，因左侧腹股沟可见一约鸽子蛋大小包块，于2016年9月28日至南京鼓楼医院集团仪征医院（以下简称为医方）就诊。医方拟“左侧腹股沟斜疝并鞘膜积液”收入院，于2016年9月30日在全麻下行左斜疝高位结扎并鞘膜积液切开术。被告病历记载：术中怀疑高位损伤左睾丸血管（内环处），因医疗条件有限，院领导经联系江苏省相关专家及南京儿童医院后，指示给予暂结束手术，告知原告家属，并立即送至南京市儿童医院继续治疗。
9月30日当日，南京市儿童医院为原告急诊全麻下行“左侧精索动静脉及输精管吻合术”，术中探查见左侧精索完全离断。手术顺利，术后给予补液支持对症治疗，定期换药，行超声检查，于2016年10月11日出院。根据住院期间及出院后B超检查结果，原告的左侧睾丸在逐渐萎缩。
患儿家长对医方的医疗行为提出质疑，遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为：医方手术操作严重失误，致左侧精索完全离断，且与原告左侧睾丸逐渐萎缩这一损害后果之间存在直接因果关系，应承担全部责任。原告家长决定委托王金宝主任及本所孙璐律师，向仪征市人民法院提起医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为：医方医疗行为存在明显过错，与患儿左侧精索完全离断之间存在直接因果关系，应承担全部责任。
医方认为：我院在对患者的诊疗过程中，严格按照诊疗常规操作，诊疗操作符合规范，不存在过错行为。
【鉴定意见】
一、首次鉴定意见
受仪征市人民法院委托，扬州市医学会于2017年6月22日对本案召开了医疗损害鉴定会，并出具了鉴定意见：患儿左侧精索完全离断主要与医方手术操作有关，但医方在术前就精索损伤的可能性已充分告知，且手术过程中怀疑高位损伤左睾丸血管（内环处），及时转上级医院接受手术治疗，一定程度上对损害后果采取了积极补救措施。因此，专家组认为：患儿目前的人身损害后果与医方诊疗过错存在因果关系，原因力大小为主要因素。
二、重新鉴定意见
患方及本所代理人均对上述鉴定意见不予认可，向法院申请重新鉴定，得到准许，并在法院主持下，按照《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定，抽取南通三院司法鉴定所作为重新鉴定的机构。
2018年2月11日，受仪征市人民法院委托，南通三院司法鉴定所对本案召开了医疗损害重新鉴定听证会，并于2018年3月6日出具了鉴定意见：医方对患儿的诊疗行为存在过错，该过错与患儿人身损害后果之间具有因果关系，原因力大小为完全因素。鉴定书分析认为：1、医方诊疗行为中的过错主要体现在解剖结构探查不细、手术操作错误；2、本案手术风险不高，技术难度不大，医方只要遵循操作规范，尽到注意义务，完全可以避免损害的发生；3、患儿不存在局部有组织粘连、解剖结构变异等增加手术难度或手术风险的因素存在；4、医方术后采取的补救措施，不是减轻医方责任的理由。
本所主任、医学硕士王金宝律师亲自撰写了两次医疗损害鉴定患方意见陈述，孙璐律师作为代理人参加了鉴定听证会。
【医事法律评析】
本所代理律师认为：医方医疗行为存在明显过错，与患儿左侧精索完全离断之间存在直接因果关系，是该损害后果的完全因素。具体理由如下：
一、患儿所患左侧腹股沟斜疝及鞘膜积液，系小儿外科常见疾病，有成熟稳定的手术操作规范，也有明确的手术注意事项要求。
中华医学会编著的《临床技术操作规范小儿外科学分册》在“经腹股沟疝囊高位结扎术”部分明确要求：经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时，应注意勿损伤输精管。医方应当遵循该操作规范。
二、医方术前对患方也有“损伤精索”的相关提示，更应在手术中加以注意，避免损伤。
《手术知情同意书》在第17项有下列明确的风险提示：术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能。
医方既然在术前有关于损伤精索的特别提示，更应在手术过程中尽到高度的注意义务，谨慎操作，避免损伤。
精索是为睾丸、附睾、输精管等提供血液供应、淋巴回流和神经支配的柔软圆索。如精索遭受外伤或手术离断，睾丸即会萎缩丧失功能，造成严重的后果和终身的缺憾。
三、患儿自身不存在难以避免会造成损伤的情形；根据手术管理规范，医方为患儿实施的手术风险不高，技术难度不大，过程复杂程度也一般，因此造成患儿左侧精索完全离断，完全系医方操作严重不当所致。
首先，患儿的损伤不属于难以避免的并发症。
所谓“难以避免的并发症”，是指病员发生了现代医学科学技术能够预见，但却不能避免和防范的不良后果。这种不良后果的发生与医护人员是否存在医疗过失无直接关系。因此，难以避免的并发症必须具有两个基本特征：其一，是发生在原有疾病之上；其二，能够预见但难以避免和防范。
手术操作中发生难以避免的并发症，往往是由于手术部位严重粘连，解剖关系不清或畸形等，导致手术操作困难，损伤周围组织。
而根据手术记录等病历资料，患儿完全不存在任何粘连、解剖结构不清或解剖结构变异等难以避免损伤，尤其是完全性离断精索的异常情形。
其次，根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》及《江苏省手术分级目录（2010版）》，医方为患儿实施的“左侧腹股沟斜疝高位结扎+鞘膜积液切开术”属于二级手术，手术风险不高，技术难度不大，过程复杂程度一般。只要医方遵循操作规范，尽到必要的注意义务，患儿左侧精索完全离断这一严重后果，是完全可以避免的。
因此，依据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》所确定的医疗过错行为对患者损害后果所产生的作用，即原因力大小的划分原则，医方的过错应当是患儿损伤的完全因素，而非主要因素，更不是同等或次要因素。
四、扬州市医学会出具的鉴定意见明显依据不足。
首先，扬州市医学会鉴定书分析说明第4页最后一段写到：“患儿左侧精索完全离断主要与医方手术操作有关，但医方在术前就精索损伤的可能性已充分告知”。手术前对可能存在的风险给予患方充分的告知，这本是医方的义务，也是诊疗规范的要求，而并非医疗损害发生时的减责事由。
其次，该鉴定书分析说明中写到：“且手术过程中怀疑高位损伤左睾丸血管（内环处）”。此例中，患儿不存在任何粘连、解剖结构不清或解剖结构变异等难以避免损伤。医方的以上怀疑理由，完全不能减轻其责任，实际上应该加重医方手术过程操作不当的责任。
最后，鉴定意见认为，医方及时转院，一定程度上对损害的后果采取了积极补救措施，因此减轻了医方的责任比例。这是明显不能成立的。医方之后的补救，是因其在先过错行为而产生的必然义务，绝非减轻先前行为与损害之间因果关系的理由。
以上意见均被重新鉴定机构采纳。
