【案情简介】
      患者杨某，1991年12月12日出生，安徽省马鞍山市人。2003年12月份，原告因“外伤后致左髋疼痛伴功能障碍一月余”来十七冶医院就诊，查体“左下肢略短缩、左髋内收外旋伸直强迫位”，摄片示“左股骨头骨骺滑脱”，19日住入院。入院后予大重量外展骨牵引三周无效，2004年1月10日行“左股骨粗隆三维截骨矫正，股骨头骨骺封闭并钢板内固定术”，术后双下肢外展30°，石膏横杆固定。2月2号出院。同年4月底，被告为原告行取内固定。 2005年11月29日，原告到复旦大学附属儿科医院就诊，CT示“左侧股骨头、股骨上段陈旧性病变畸形愈合，股骨头囊变，缺血性改变”。同年12月13日行“左髋关节骨性连接松解＋残余股骨头复位＋股骨近端畸形处截骨矫形钢板内固定术”， 12月25日出院。2006年3月13日～29日杨某在复旦儿科医院行CPM机锻炼。2007年4月3日在复旦儿科医院，取出内固定。现X片示“盆骨略倾斜，左侧髋臼边缘毛糙，密度不均，左侧股骨头形态失常，显示不清，股骨大转子位置较对侧略高。左侧股骨较对侧短；两侧膝关节胫骨平台位置不一致。左髋内旋”，诊断为“左侧股骨短缩畸形”。上述病程中，杨某又并发右股骨头骨骺滑脱。
      2008年4月，杨某的法代理人委托笔者向马鞍山市雨山区人民法院提起医疗损害侵权诉讼，要求被告医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用。

【诉辩意见】
      原告认为，被告在原告就诊过程中施行的截骨矫形手术方案欠妥当，且术后处理不当、取内固定操作严重违规、左侧治疗不当引发右侧滑脱，上述违反诊疗规范常规的诸多过错与原告目前的损害后果存在明确的因果关系。
      被告认为，根据司法鉴定结论，被告应当与杨某承担共同责任，且其前期已经为杨某垫付了十余万元的治疗费用，此费用应当在总费用中按照双方的责任比例予以扣除。

【鉴定结论】
      争议发生后，医患双方共同委托马鞍山市医学会进行医疗事故技术鉴定。马鞍山市医学会于2007年7月作出了“本例不构成医疗事故”的鉴定结论，分析意见为：
      1、马鞍山十七冶医院在对杨某诊疗活动中基本符合诊疗原则。
      2、儿童股骨头骺滑脱治疗方案存在多种选择，而马鞍山十七冶医院在2003年1月10日施行的截骨矫形手术方案欠妥当。
      3、股骨头骺滑落可以双侧发病，存在时间上的先后关系，因此右侧股骨头骺滑脱与左侧手术无必然联系。
      4、据马鞍山十七冶医院提供原始病历、化验单，诊断“甲亢”无疑异。
      5、马鞍山十七冶医院2003年1月10日手术与杨某目前左髋关节残留畸形无直接因果关系。
      马鞍山市雨山区人民法院受理案件后，依据原告起诉时所确定的一般人身损害赔偿的案由，于2008年6月委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就被告医院医疗过错行为是否存在、医疗行为与患者损害结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度进行法医学司法鉴定。2009年7月，法院又委托南京金陵司法鉴定所对杨某的伤残等级、护理依赖程度及期限、是否需要营养及期限进行法医学司法鉴定。
      司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2009年6月出具了鉴定意见：十七冶医院在针对杨某实施的治疗过程中存在医疗过失，其与杨某目前遗留的股骨头缺血性坏死等不良后果之间存在因果关系（为共同因素），医疗过失参与度拟为45%至55%。
      南京金陵司法鉴定所亦于2009年8月作出鉴定意见：1，杨某构成九级伤残；2，杨某不存在护理依赖，其护理期限为8个月为宜；3，杨某需要营养，期限以合计十个月为宜。
      笔者在鉴定听证会上所做的鉴定陈述意见，大部分被鉴定人采纳。

【一审判决】
      依据上述鉴定结论并结合其他证据依据，马鞍山市雨山区人民法院于2010年1月25日做出了一审判决，判令被告对原告的损失承担55%的赔偿责任，一次性赔偿已发生医疗费、护理费、残疾辅助器具费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计106545.26元。
 
【医事法律评析】
      首先，笔者认为，马鞍山十七冶医院在对杨某的诊疗过程中存在以下的过错，且下述过错与原告杨某的损害后果之间存在着直接的因果关系：
      一、被告马鞍山十七冶医院为杨某实施的截骨矫形手术方案不当
      根据相关诊疗规范的论述，截骨矫形手术因缺血性坏死、软骨溶解症发生率较大，因此，只适用于“股骨头骨骺华佗畸形愈合在很差的位置上”这种情况下。而杨某只是骨骺滑脱而不是畸形愈合，故不适用“截骨手术”，而应选用如“原位螺钉固定术”等方案对症治疗。
      二、被告术后处理不当
      杨某术后，被告医院未按照截骨手术术后常规的护理方法给予处理。根据诊疗规范的规定，儿童截骨手术术后应该鼓励儿童在不负重的情况下进行坐或床边站立，并鼓励进行轻度的屈髋及屈膝活动以促进肌力的恢复。而被告医院嘱术后石膏横杆固定两个月，固定时间明显过长。同时也没有嘱咐其在无负重条件下进行功能锻炼。这种错误的术后处理方法导致了杨某“髋关节僵硬”，继而又发生有右侧骨骺滑脱。
      三、取内固定手术严重违规
      被告在对原告杨某实施手术治疗之后三个月，便又将之前手术放置的内固定从原告体内取出。在取内固定的时间上过早。此外，该次手术被告竟然未按照病历书写规范做任何记录，并保存病历资料。由于被告不能提供此次手术的病历资料，因此不能认定该次取出内固定手术是按照手术规范进行，也不能认定其对已经发生的损害没有加重作用，被告医院的此种做法严重违反了法律法规的规定。
      被告上述违反法律法规及诊疗规范的过错行为和杨某的损害后果之间存在着明确的因果关系，被告十七冶医院应当对此承担全部责任。
      其次，在赔偿责任承担上，被告医院应当对原告杨某的损害承担全部责任。
      一、股骨头缺血性坏死作为股骨骨骺滑脱的并发症，其发病率仅为10％－15％，且既可能由患者的原发疾病引起，也有可能由手术治疗引起，而且不当治疗导致的坏死几率会更高。原告杨某入院时所患疾病为“股骨头骨骺滑脱”，并无股骨头缺血性坏死等病情。因此，虽然股骨头缺血性坏死可能由原发疾病引起，但本案中患者原发疾病显然只可能为诱因，之所以在术后一年左右发生股骨头坏死等并发症，根本原因是被告采取的手术不当，未能在正确判断原告病情的情况下对症选择合适的治疗方案。此外，术后三个月X摄片显示用于固定的“两枚螺钉的钉头均穿出股骨头进入髋关节腔内”，也说明被告的手术操作存在失误，加大了股骨头坏死的发生率。
      二、被告在对原告实施手术治疗之后三个月，便又将之前手术放置的内固定从原告体内取出，且该次手术被告未按照病历书写规范做任何记录，并保存病历资料。此次取内固定的目的很可能是“防止前述继发损害的发生及/或进一步加重”。由于被告不能提供此次手术的病历资料，因此不能认定该次取出内固定手术是按照手术规范进行，也不能认定其对已经发生的损害没有加重作用。根据相关法律法规的规定，其应当承担不利的法律后果。
      三、在整个诊疗过程中，原告不存在任何不配合治疗的行为。

      最后，笔者认为，在各个赔偿项目上，被告都应当对原告的损失给予充分的赔偿
      被告医院的过失造成了原告病情的发生不可逆转的恶化并产生严重的后果，原告的身体和精神受到极大的损害，其家庭也为此承受了巨大的精神创痛和经济损失，被告应当对其所受损害予以全部、充分的赔偿。根据《民法通则》第一百一十九条以及《最高人民法院关于人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告要求被告对医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费等因治病而产生的直接损失予以赔偿，同时要求承担残疾赔偿金、后续护理费和精神损害抚慰金。在此，笔者认为，由于本案的特殊性，有必要对本案的残疾赔偿金、后续护理费以及精神损害抚慰金的赔偿做重新审视，评述如下：
      一、 在残疾赔偿金项目上，应当按照12年的赔偿期限来确定残疾赔偿金金额
      根据南京金陵司法鉴定所鉴定结论的认定，原告杨某“左下肢功能部分丧失构成九级伤残；双下肢长度相差5cm构成九级伤残。”但是，根据这份鉴定结论所确定的伤残等级，原告所得到的赔偿数额并不能充分救济原告杨某所受到的损害，理由如下：
      首先，原告在接受被告手术治疗时年仅十三岁，由于被告的医疗过错，杨某失去了健康的身体，也失去了和其他健康孩子一起在学校接受教育的机会。杨某的文化程度只停留在小学水平，这一客观现实使其在择业和自我谋生能力上，明显的低于相同伤残等级的成年残疾人士。在其即将成年步入社会之时，自身残疾加之文化水平过低，必然导致其在就业、择偶和自我谋生能力取得方面将遇到难以想象的困难。
      其次，残疾赔偿金的性质是对未来收入损失的财产性赔偿。如果按照南京金陵司法鉴定所鉴定结论认定的伤残等级计算，赔偿年限应为四年，也即按照安徽省城镇居民人均可支配性收入赔偿其收入损失至原告二十二周岁。按照此种计算方式所得结果，无论如何对原告杨某都是不公平的，也根本上不符合残疾赔偿金项目设立的立法目的。
      基于上述两点，笔者认为，仅仅依据鉴定结论所确定的伤残等级来确定未成年人杨某应得到的残疾赔偿金是明显不合理的，其不足以充分补足原告所受损害。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款的规定，对于受害人伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，法院可以对残疾赔偿金作相应调整。结合各种客观因素的分析，笔者认为应当参照五级伤残所对应的赔偿年限（12年），来确定残疾赔偿金的数额。该观点基本得到了法院的支持，在残疾赔偿金项目上，法院最后判决被告按照六级伤残对应的赔偿年限给予赔偿。
      二、在后续护理费项目上，应当按照20年的护理期限来确定后续护理费的数额
      根据南京金陵司法鉴定所鉴定结论，原告杨某“不存在护理依赖，其护理期限以合计八个月为宜。”笔者认为，该鉴定结论并不符合实际。
      首先，也是在这份鉴定结论中，鉴定人认识到原告生活自理能力下降，在日常生活中站立、自我移动等方面需要他人帮助才能完成，却又得出无护理依赖的结论，似有自相矛盾之嫌。
      其次，原告存在蹲、坐困难，大小便自己无法独立完成。根据《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》相关规定，原告应当被认定存在护理依赖，按照20年期限来确定后续护理费。
      三、精神损害抚慰金：笔者认为应当给予原告相对较高精神损害抚慰赔偿金
      原告杨某因被告的医疗过错，错失了一个少女最宝贵的青春年华。自十三岁开始，杨某的生活便是在手术刀和麻醉针的恐怖阴影下度过的，吃药打针成为这个孩子日常生活的一部分。自身残疾导致原告无法与同龄人一起接受教育，谋生能力无法获得。作为一个孩子，她承受的痛苦和磨难是健康的成年人所不能想象的，这种心灵的摧残和精神的折磨，即时在肉体的伤痛平复多年以后，也一定会如噩梦一般萦绕着她。笔者认为，结合各种情节的考虑，应当由被告在精神损害抚慰金的赔偿数额范围内，对原告给予最大程度的赔偿。在法院的判决中，笔者的上述观点也基本得到了支持。