【简要案情】
      患者龚某某，女，生于1947年1月30日， 卒于2009年8月17日。
      2007年6月29日上午十时左右出现神志不清、呼之不应，家属于10:07拨打120急救电话，急救车于10:16分到达，记录主诉“呼之不应半小时”，经紧急处置后于10:32将患者送至被告鼓楼医院急诊室。急诊病历示患者神志不清，伴呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐。11:10患者四肢抽搐，予安定5mg肌注。12:00行头颅CT平扫未见明显异常。13:46行头颅MRI平扫，显示左侧丘脑、脑桥及右枕叶新鲜梗塞，双侧基底节区多发腔梗，双侧额顶叶深部白质脱髓鞘改变。急诊期间予甘露醇、胞二磷胆碱、泮托拉唑钠、脉络宁、生脉等治疗。14:50患者入住神经内科重症室，入院诊断：脑梗死、继发性癫痫，住院期间予脱水、止痉、活血化瘀、营养神经、抗血小板聚集等治疗，患者病情未见明显好转，意识障碍进一步加重，呈中度昏迷，于7月1日出院。后患者入住江苏省人民医院、江苏省中医院进一步治疗。
      2008年11月底，在历经两次医疗事故鉴定均对结论不符，且申请中华医学会鉴定未被受理的情况下，患者的法定代理人委托笔者作为代理人向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，要求南京市鼓楼医院对龚某某的损害后果承担赔偿责任。
      诉讼过程中，患者龚桂英于2009年8月17日因呼吸循环及脑梗塞而死亡。

【诉辩意见】
      原告认为：被告未及时行CT及MRI检查，且未优先采用MRI检查，致使未能及时确诊病情，丧失了最佳治疗的时机；被告延误诊断后，未采取超早期溶栓治疗，导致患者出现不可逆性损害后果；被告门急诊病历书写不符合规范；患者入急诊后，医方一般性治疗措施严重不力；被告对患者补液过量，过多使用葡萄糖溶液，加重了患者脑损害；被告在未行溶栓治疗的情况下，采取的其他抗血栓治疗措施不够得力。
      被告认为：被告不存在CT检查不够及时的过错，也没有影响其后的治疗行为。被告的一般性治疗措施得力，患者损害后果系自身疾病所导致。

【鉴定结论】
      2008年1月4日，受南京市卫生局委托，南京医学会对本案出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任”，鉴定书分析意见为：
      根据急诊病历及现场调查分析，医方作为三级甲等医疗机构，且开设了“绿色通道”的条件下，对患者行CT检查不够及时；患者有昏迷、抽搐，存在溶栓治疗的相对禁忌，不行溶栓治疗未违反医疗原则，但医方没有就能否行溶栓治疗履行告知义务；在未行溶栓治疗的情况下，医方其他抗血栓治疗措施不够得力。医方在医疗过程中存在一定的过失行为。
      患者系后循环脑梗死，病情危重，预后差，目前后果是其自身疾病发展的结果。医方的医疗过失行为对后果有一定影响。
      南京市医学会医疗事故技术鉴定结论作出后，患方不服，申请对本案医疗事故争议进行再次技术鉴定。2008年05月28日，受南京市卫生局委托，江苏省医学会对本案进行了再次技术鉴定，并出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析意见为：
      患者系基底动脉栓塞，病情凶险，梗死面广泛及其部位导致预后极差，目前状况是疾病本身结果；患者起病急骤，伴有抽搐，溶栓风险难以预料；但医方存在对溶栓与不溶栓之可能风险、结果与患者沟通不充分、输液剂量掌握不严谨以及病历书写不规范的不足。
      南京市医学会医疗事故技术鉴定结论作出后，患方不服，向省卫生厅申请中华医学会鉴定，后未被中医学会受理。此后，患方向法院起诉，并同时申请委托法医学医疗过错司法鉴定。
      受南京市鼓楼区人民法院委托，苏州大学司法鉴定所于2009年5月14日出具了司法鉴定意见书，鉴定结论为：
      南京市鼓楼医院对患者所作的头颅CT检查存在不够及时的情形，为患者的尽早诊断带来了一定影响。南京市鼓楼医院对本例患者首选CT检查符合常规。南京市鼓楼医院对本例患者未行溶栓治疗严格意义上不算违反诊疗常规的行为，但其在家属要求溶栓的前提先没有详细告知溶栓治疗的好处和风险，以及不采用溶栓治疗的后果，从这一点来看，医方未尽到高度注意义务，侵害了患者的知情权和选择权，使患者丧失了溶栓治疗可能的成功机会，存在一定过错。
      综上所述，南京市鼓楼医院对患者的医疗行为存在一定的过错，该过错行为使患者丧失了溶栓治疗可能的成功机会，与目前损害后果之间存在间接因果关系，目前，损害后果被鉴定人脑梗塞疾病本身是其根本（主要）原因。
      被鉴定人目前呈植物状态生存，存在一级护理依赖，需长期护理；目前靠鼻饲流质营养，建议长期营养支持。

【一审判决】
      依据苏州大学司法鉴定所的鉴定结论，一审法院认为，被告的过错在于未能充分尊重患方的决定权，未尽到为病人最大利益考虑的义务，使患者丧失了溶栓治疗可能的成功机会。但由于患者系基底动脉栓塞，起病急骤，昏迷抽搐，病情凶险，溶栓风险难以预料，存在溶栓治疗的相对禁忌，不行溶栓治疗未违反医疗常规。根据各种因素对于死亡原因力的大小分析，法院酌定被广告对于患者的死亡承担30%的赔偿责任。
      依据上述认定，鼓楼区人民法院于2010年01月08日作出一审判决：被告南京市鼓楼院医院一次性赔偿原告医疗费、自购药品费、交通费、住院伙食补助费、营养费、护理费、护理用品费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等183701元。

【医事法律评析】
      笔者认为，南京市鼓楼医院的医疗行为存在下列过错，且与患者的病情加重及与最终死亡之间存在明确的因果关系：
      一、被告未及时行CT及MRI检查，且未优先采用MRI检查，致使未能及时确诊病情，丧失了最佳治疗的时机。
      患者于6月29日10:32送入被告门急诊处，诊断为脑血管意外、脑梗塞，此时距患者发病尚不足1小时。按照被告张贴的“脑卒中急诊绿色通道流程路径图”所示，其应在15分钟内完成CT扫描，而被告却迟至12:00（即发病2个多小时之后）才行CT检查，明显违反诊疗程序规定。
      在CT检查结果未见明显异常后，根据《神经病学》教材（人民卫生出版社 第五版 第137~138页）【辅助检查】所述：“CT检查，多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，梗死后5~6日出现增强现象。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干及小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶。功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性卒中，发病2小时内即显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息”。 被告应及时行MRI检查以明确病情，而被告却迟至13:46（即发病4小时后）才行MRI检查，再度延误了确诊时间。
      二、被告延误诊断后，未采取超早期溶栓治疗，导致患者出现不可逆性损害后果。
      被告13:46对患者行头颅MRI平扫，显示“左侧丘脑、脑桥及右枕叶新鲜梗塞，双侧基底节区多发腔梗，双侧额顶叶深部白质脱髓鞘改变”，此时距患者起病已有4小时，而脑梗死超早期治疗的期限是起病6小时以内，因此被告应立即行溶栓治疗。
      被告辩称患者存在昏迷、抽搐的相对禁忌，没有相应诊疗规范依据。根据《临床诊疗指南•神经病学分册》（中华医学会编著）第15页、《神经病学》（人民卫生出版社 第五版）第140页、以及《实用内科诊疗规范》（江苏科学技术出版社）第839页所载适应证和禁忌证可以判断，患者无溶栓治疗的绝对禁忌证。
同时，根据规范，急性卒中的治疗原则包括超早期治疗和个体化治疗等（人民卫生出版社《神经病学》第五版第139页），患者入院时仅存在浅昏迷，综合各种因素，不应以存在昏迷而放弃溶栓治疗，采取溶栓治疗仍是当时的病情下最合适的治疗方案。
      对此，江苏省医学会在《关于龚桂英再次鉴定有关问题的答复函》（江苏医鉴2008[87]号）中也明确指出：“根据患者当时的病情，医方未采用溶栓方法，不是最佳选择，尤其是在发病6小时内”。即使按照《临床诊疗指南•神经病学分册》（中华医学会编著）第15页关于中溶栓治疗的“时间窗应严格控制在3小时之内”的规定，患者在发病半小时后入院，仍然处于溶栓的最佳治疗时间窗内，被告应当及时采取溶栓治疗。
      在患者于14：50转入神经内科时，距其发病为5小时，仍处于6小时的超早期治疗时限内。被告如果抓住最后的机会，实施溶栓治疗，仍有可能对患者产生积极的治疗效果，患者或许不会最终成为植物状态。而被告未能正确认识超早期溶栓治疗的重要性，且对禁忌证做出错误的判断，放弃了溶栓治疗这一最佳方案，违反了脑梗死的诊疗规范，并造成患者不可逆的损害后果。
      三、被告门急诊病历书写不符合规范。
      根据江苏省卫生厅《病历书写规范》：急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。而被告的门急诊病历未记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等，也未记录观察病历。
      四、患者入急诊后，医方一般性治疗措施严重不力。
      根据《实用内科诊疗规范》（江苏科学技术出版社）第838~839页【治疗方案】所述，脑梗死的一般治疗中保持呼吸道通畅为抢救成败之关键，应间歇吸入氧气，有意识障碍而呼吸不畅者应及早采用插管或气管切开术。而被告未行保持呼吸道通畅等抢救措施，其门急诊病历中也无任何记录。在患者入院急诊至送入神经内科重症护理之前的4个多小时内，被告的抢救措施存在严重失误。
      五、被告对患者补液过量，过多使用葡萄糖溶液，加重了患者脑损害。
      根据《实用内科诊疗规范》（江苏科学技术出版社）第839页【治疗方案】1.（2）保持营养和水电解质平衡：对昏迷、重症病人应适当补充液体，不可过多过快，每日入量不宜超过2500ml，急性期不可多用高渗或等渗葡萄糖溶液静脉注射，以免加重脑损害。而被告在6月30日6:00记录16小时总入量为3000ml，在7月1日7:00记录24小时总入量为4025ml，均已超过规定入量。同时被告使用等渗葡萄糖溶液共计1500ml,未予慎用。
      六、被告在未行溶栓治疗的情况下，采取的其他抗血栓治疗措施不够得力。
      被告在患者急诊及住院后即便未行溶栓治疗，也应积极采取其他抗血栓治疗措施，如抗凝治疗、降纤酶治疗等，根据《实用内科诊疗规范》（江苏科学技术出版社）第839页所述：“在无条件及遇溶栓禁忌证时可行降纤治疗，”但被告未采取上述疗法，其采取的抗血小板凝聚治疗急性脑梗死的价值不能肯定（见中华医学会编著《临床诊疗指南•神经病学分册》第15页）。此点过错，市级鉴定结论已有明确认定。