【简要案情】
      2004年12月27日17时10分，患儿张某生于徐州沛县栖山卫生院，出生时该院为患儿接种乙肝疫苗基础一，但未接种卡介苗，也未告知患儿家长何时接种卡介苗。2005年1月4日，患儿出院。出院后，患儿随同其母在沛县坐月子至2005年1月27日返回沐城镇家中。同日，患儿母亲抱着患儿至沐城镇卫生院准备接种乙肝疫苗基础二，同时告知医生患儿未接种卡介苗。沐城镇卫生院的医生告知患儿母亲一周后再来接种。2005年2月4日沐城镇卫生院为患儿接种乙肝疫苗基础二，但以接种卡介苗的人数不够为由，要求患儿家长2月27日小孩2个月接种脊灰疫苗时再来接种卡介苗。2月27日如约至沐城镇卫生院接种脊灰疫苗，同时要求接种卡介苗，这次沐城镇卫生院又以货没到为由再次错过为患儿接种卡介苗的机会。2005年3月27日沐城镇卫生院为患儿注射卡介苗。
      2005年6月底起，患儿因“左上臂接种卡介苗后左腋淋巴结肿大、破溃”至南京市儿童医院一直行输液治疗。同年7月26日、28日至南京市胸科医院门诊治疗。同年10月20日，痰培养结果示：人型结核杆菌生长。此时，南京市儿童医院及南京市胸科医院方才考虑到患儿为结核感染，并按结核对症治疗。
      其后，患儿又至江苏省人民医院、首都儿科研究所研究院附属儿童医院、复旦大学附属儿科医院、上海市公共卫生中心等多家医院诊治结核，但最终无效。2007年3月24日，患儿在被告南京市儿童医院死亡。尸检结果示全身慢性播散性结核。
      2007年11月，患儿的家长委托笔者作为代理人向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，要求相关医院对患儿的死亡承担赔偿责任。

【诉辩意见】
      原告认为，1、栖山卫生院在患儿出生时未接种卡介苗，使患儿错过了第一次接种的机会；2、沐阳县沐城镇卫生院未及时为患儿补种卡介苗，导致患儿再次错过接种卡介苗的机会3、南京市儿童医院及南京市胸科医院未能及时诊断患儿结核感染，延误患儿治疗。
      被告栖山卫生院认为，自己没有为新生儿接种卡介苗的法定义务，不应当对患儿感染结核并死亡的结果承担责任。
      其他医院也认为，自己医院不存在过错，不应承担责任。

【鉴定结论】
      2008年6月20日，受南京市鼓楼区人民法院委托，南京医学会对本案出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析意见为：
      根据国家卫生部2005年《预防接种工作规范》，免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时间为最小免疫起始月龄，基础免疫要求在12月龄内完成。根据1982年《卡介苗接种工作方案》，初种卡介苗不作OT(PDD)试验是安全的。、栖山卫生院以及沐阳县沐城镇卫生院的预防接种行为未违反相关规定，与患儿结核感染无因果关系。
      南京市胸科医院脓液培养分离出人型结核杆菌，可排除患儿因注射卡介苗（牛型结核杆菌制备）引起结核感染。
      根据患儿疾病的发生、发展过程，南京市儿童医院及南京市胸科医院的诊疗行为符合临床相关规范。由于患儿伴有不典型分枝杆菌（无特效治疗药）等多重感染，自身疾病复杂，治疗困难，最终死于全身多重感染。患儿死亡与两家医疗机构的诊疗行为无因果关系。
      上述鉴定结论作出后，患方不服，申请委托法医学医疗过错司法鉴定。受南京市鼓楼区人民法院委托，南京某司法鉴定所于2008年12月出具了司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、栖山卫生院在患儿出生时未接种卡介苗存在过错，患儿的结核感染与该过错没有因果关系，患儿的死亡与该过错之间无因果关系；2、沐阳县沐城镇卫生院为患儿接种卡介苗时间符合规范要求，不存在过错；3、南京市儿童医院及南京市胸科医院的诊疗行为符合规范，其诊疗行为不存在过错；4、患儿因结核感染合并多重感染而死亡与南京市儿童医院及南京市胸科医院的诊疗行为无因果关系。

【一审判决】
      依据司法鉴定鉴定结论，南京市鼓楼区人民法院认定：1、栖山卫生院应当在其过错范围内承担相应的赔偿责任；2、根据本案证据，并不能认定栖山卫生院的该过错责任与患儿结核感染及死亡的后果之间存在因果关系，因此，对于原告要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费的请求不予支持；3、根据医疗事故技术鉴定书、法医临床司法鉴定意见书，其他三家医疗机构不存在过错，故不应该承担赔偿责任。
      依据上述认定，南京市鼓楼区人民法院于2009年2月11日作出一审判决：被告栖山卫生院一次性赔偿原告医疗费、住宿费、交通费、尸检费、住院伙食补助费、营养费、护理费总额176784.41元的30%，计53035.32元及精神损害抚慰金10000元。

【二审判决】
      南京市中院经过二次审理后认为：
      一、根据1998年《计划免疫技术管理规程》的相关要求，卡介苗俗称“出生第一针”，按照“谁接生，谁接种”的原则，只要符合接种条件，栖山卫生院就应当在患儿出生时为其接种，且接种卡介苗就是为了起到预防结核病的作用。因此，栖山卫生院应当对患儿感染结核致死亡的结果承担赔偿责任，应当赔偿死亡赔偿金、丧葬费。
      二、南京市胸科医院痰培养分离出人型结核杆菌，可排除患儿在沭城镇卫生院接种卡介苗（牛型结核杆菌制备）引起结核感染，但沭城镇卫生院接种之前，患儿是否被结核感染不能确定，该举证义务应当由栖山卫生院承担，即栖山卫生院应当举证证明患儿在沭城镇卫生院接种卡介苗之前未被结核感染，其未在患儿出生时接种卡介苗与患儿感染结核致死亡后果之间不存在因果关系，因栖山卫生院未能提供证据证明，且对患儿出生时应接种卡介苗情况未尽告知义务，其应当对患儿感染结核导致死亡的后果承担相应的赔偿责任。结合本案案情，患儿结核病的发生、发展有多种因素，出生时未及时接种卡介苗、患儿自身的体质因素等均可能引起结核病的发生、发展并最终导致死亡，而患儿自身疾病的自然转归是其死亡的主要原因。原审法院认定栖山卫生院承担30%的赔偿责任并无不当，但原审法院对于死亡赔偿金、丧葬费的请求未予支持不当，二审应予改判。
      综上，二审法院除维持原审法院判决已支持的赔偿数额外，于2009年9月22日判决栖山卫生院赔偿患儿家长死亡赔偿金及丧葬费102374.1元，合计155409.42元。

【医事法律评析】
      笔者认为：栖山卫生院未履行其预防接种义务的过错责任与患儿感染结核并死亡的后果之间存在相当的因果关系，应当赔偿相应的死亡赔偿金和丧葬费。南京某司法鉴定所关于该院过错与患儿死亡之间没有因果关系的结论是错误的。
     一、卡介苗为卫生部统一规定的儿童计划免疫用苗，属国家基础免疫范围。儿童计划免疫程序中，卡介苗的免疫起始月龄为出生时，根据1998年《计划免疫技术管理规程》的相关要求，BCG（卡介苗）、OPV、DPT、MV四种疫苗应按照规定的免疫程序，符合起始月龄和针次间隔，在12月龄内完成基础免疫接种，按照一般理解，以上四种疫苗在无特殊情况下，均应当在受种对象达到起始月龄时接种第一针。
      二、卡介苗俗称“出生第一针”，且儿童计划免疫程序规定只接种一针，按照“谁接生，谁接种”的原则，只要符合接种条件，栖山卫生院就应当在患儿出生时为其接种。但新生儿接种卡介苗有一定条件，比如是否正常出生、出生时体重是否在2500克以上等，是否早产儿、难产儿、低出生体重儿，是否有发热、呕吐、湿疹、化脓性皮肤病、深度黄染等疾病，新生儿出现以上情形时，按照规定都不能接种。患儿出生时是否有以上不能接种的情形，应当由栖山卫生院举证，栖山卫生院未提供证据证明，其应当承担举证不能的责任。
      三、栖山卫生院辩称其为农村医院，不具备接种卡介苗的条件，但笔者认为，即使栖山卫生院不具备接种卡介苗的条件，其作为接种医院也应当将患儿需要接种卡介苗的有关规定告知患儿家长，栖山卫生院未履行该告知义务，致患儿接种卡介苗时间被延误，故栖山卫生院存在过错。
      四、关于因果关系问题，笔者认为，接种卡介苗就是为了起到预防结核病的作用，栖山卫生院未在患儿出生时接种，增加了患儿出生后至2005年3月27日接种前感染结核的机率，因结核病从感染至发病有一定的潜伏期，根据现有证据，患儿在2005年3月27日接种卡介苗前感染结核的可能性不能被排除，故栖山卫生院在患儿出生时未为其接种卡介苗的过错行为与患儿感染桔核致死亡后果之间的因果关系不能排除。
      因此，二审法院支持原告死亡赔偿金、丧葬费的请求，未采信司法鉴定结论于法及事实均有据。