【简要案情】
      患者陈某，女，生于1974年5月6日，卒于2007年12月5日。
      2006年9月25日，患者因体检B超发现“右附件包块”入住高淳县人民医院，诊为“右附件囊肿”，9月26日拟行腹腔镜下囊肿摘除术，因广泛粘连行右侧附件切除，术中误伤右侧输尿管转为开腹手术行吻合，术后病理诊断为“卵巢粘液性囊腺瘤”，10月7号出院。
      2007年4月底，患者出现右侧腰痛，5月4日高淳县人民医院B超提示“右肾积水”，10日入住南京市鼓楼医院，行输尿管镜检查见右输尿管狭窄，23日行右侧输尿管狭窄段切除整形术，6月4号出院。
      7月初患者出现腹胀，7月23日患者以“卵巢肿瘤术后、腹水”入住江苏省肿瘤医院，31日行大网膜切除、左附件切除术，术后病理示“交界性粘液性囊腺瘤，局部癌变及浸润”，8月20日出院，出院诊断“卵巢癌、术后炎性肠梗阻”。此后患者先后在南京军区总院、高淳县人民医院、南京军区八十五医院、上海莱茵医院、高淳县中医院等多家医院治疗，终因癌瘤扩散不治，于07年12月5日死亡。
      2008年4月，陈某的法定继承人委托笔者作为代理人向高淳县提起诉讼，要求高淳县人民医院及江苏省肿瘤医院对陈某的死亡承担赔偿责任。
【诉辩意见】
      原告认为：高淳县人民医院术前对病情情严重性预计不足，手术操作违反规范，直接导致患者肿瘤扩散；手术伤及输尿管，导致肾积水，再次手术修整加重肿瘤扩散；病理取材及诊断失误，临床对病理不重视，导致肿瘤被延误治疗。江苏省肿瘤医院病理会诊失误，术前准备不充分，手术盲目又不彻底，加重肿瘤的扩散及患者的创伤。
      被告高淳县人民医院认为：我院的诊疗行为无违法、违规之处，不存在过错；患者术中发生输尿管损伤是其自身体质（盆腔粘连）等因素所致的手术并发症，是现有医学条件下不能防范的不良后果；患方所述后果与我院的医疗行为不存在因果关系。
      被告江苏省肿瘤医院认为：我院行剖腹探查符合诊疗常规，手术操作规范，术后化疗正确；患者术后发生肠梗阻系难以避免的并发症，我院给予积极治疗；我院无违反诊疗护理规范、常规的过失行为，不存在医疗事故或差错。
【鉴定结论】
      2008年11月7日，受高淳县人民法院委托，南京医学会对本案出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例不属于医疗事故”，鉴定书分析意见为：
      一、根据临床资料及现场调查分析，高淳县人民医院对患者行腹腔镜手术未违反相关规范，术后病理诊断正确。患者自身盆腔粘连严重，增加了手术难度，术中损伤输尿管属于并发症。高淳县人民医院在医疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为，但存在一些不足之处，如对患者病情的考虑欠周详，与患方沟通不充分。
      二、江苏省肿瘤医院对患者行剖腹探查术有手术指征，无手术禁忌，术中处理未违反常规；患者腹腔病灶广泛，难以完全切除；术后病理诊断正确，综合治疗方案合理。江苏省肿瘤医院在医疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。
      三、患者系卵巢粘液性肿瘤，其病情进展快，具有高度恶性的生物学行为，在此类肿瘤中罕见，不良后果系肿瘤特质所致。
      上述鉴定结论作出后，患方不服，申请委托法医学医疗过错司法鉴定。受高淳县法院委托，苏州大学司法鉴定所于2009年2月出具了司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、高淳县人民医院诊疗行为存在一定过错，该过错与患者的病情进展以至目前的不良后果间存在一定程度的关联性；2、江苏省肿瘤医院的诊疗行为存在一定过错，该过错与患者的目前不良后果间无因果关系。
      鉴定书分析意见为：根据患者病情演变过程及临床治疗经过，本例因“右附件囊肿”在高淳县人民医院住院治疗期间，院方对病情的严重程度预见不足，术式选择不当而误伤输尿管，存在一定过错。在就诊于江苏省肿瘤医院期间，该院术前检查不全面，准备不充分存在一定过错，但江苏省肿瘤医院医疗行为与患者目前不良后果间无因果关系。高淳县人民医院医疗行为与患者目前不良后果间无直接因果关系，但因该院的医疗行为不当，致使患方对病情懈怠而延误治疗时机，同时因误伤他器官而须再次手术，一定程度地加速了病情的进展。因此，患方病情进展以至目前的不良后果与该院的医疗行为存在一定程度的关联性。
      上述司法鉴定结论作出后，被告不服，要求江苏省医学会重新鉴定，未获准许。
【一审判决】
      依据苏州大学司法鉴定所的鉴定结论，高淳县人民法院认定高淳县医院应当对陈某的死亡承担相应的赔偿责任；同时法院认为，陈某的死亡主要系因其自身疾病，高淳县医院的过错只是加快了病情的发展，原因力较弱，酌定其承担20%的赔偿责任；另外，法院认定，江苏省肿瘤医院在治疗过程中尽管存在一定的过错，但该过错与患者死亡之间没有因果关系，故不应该承担赔偿责任。
      依据上述认定，高淳县人民法院于2009年4月28日作出一审判决：被告高淳县人民医院一次性赔偿原告医疗费、交通费、住院伙食补助费、营养费、护理费、被抚养人生活费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等近13万元。
【二审判决】
      一审宣判后，高淳县人民医院不服，向南京市中级人民法院提起上诉，主要上诉理由为：1、苏州大学司法鉴定所的鉴定结论主观臆断性强，没有依据，不应作为定案依据；2、本案应由江苏省医学会重新鉴定。
      南京市中院经过二次审理后，认定高淳县人民医院的上诉理由不能成立，于2009年9月29日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
【医事法律评析】
      笔者认为，高淳县人民医院的医疗行为存在下列过错，且与患者的肿瘤病情加重及与最终死亡之间存在明确的因果关系。
      一、术前对病情严重性预计不足
      患者因取环时B超发现右附件有一包块而入院，此前没有不孕和急性或亚急性盆腔炎病史，院方病程记录已排除炎性包块的可能；也没有下腹痛和痛经、性交不适、月经异常等子宫内膜异位症的症状，巧克力囊肿的可能性也不大。因此，不应草草诊断为附件囊肿，应考虑到其他卵巢肿瘤尤其是恶性肿瘤的可能性，虽然术前查CA125在正常范围，但因CA125的敏感性只有80%（人民卫生出版社《妇产科学》教材第6版第308页），不足以排除恶性肿瘤，而术前B超检查却见囊腔内密集光点反射，这正符合恶性肿瘤的特点（《妇产科学》309页）。院方选择腹腔镜说明其没有考虑恶性肿瘤的可能（盆腔恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌症），对病情严重性预计不足。
      二、手术操作违反诊疗规范，直接导致肿瘤扩散
      因院方术前对患者病情严重性预计不足，导致手术操作违反原则——术中直接刺破肿瘤，流出囊液污染腹腔（“先刺破囊肿，流出粘液样淡咖啡色囊液约400～500ml”——手术记录）。
      规范对该操作有明确要求——卵巢肿瘤手术的要求是“必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔，巨大肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出。穿刺前须保护穿刺点周围组织，以防瘤细胞外溢”（《妇产科学》312页）；子宫内膜异位症对此要求是“以穿刺针刺入囊中，吸出内容，注入生理盐水冲洗干净，再注入95%的无水乙醇或10%石炭酸，保留10～30分钟后吸出，再以生理盐水冲洗囊内”（总后卫生部主编《手术学全集—妇产科手术学》第二版第242页）。
      由此可见，无论对肿瘤性质出于何种考虑，均应避免囊液流入腹腔。被告操作严重违反规范，在诊断不明的情况下，盲目刺破肿瘤，流出内容，导致肿瘤细胞广泛种植于腹腔，直接扩散了肿瘤。
      三、病理取材和诊断失误，临床对病理没有重视，导致肿瘤被延误近10个月
      （一）没有肉眼观察肿瘤、病理取材难有代表性
      对肿瘤的肉眼观察包括整体观察和切面观察，前者包括：肿瘤大小、形状结节性、色泽、质地、活动度、生长方式、肿瘤与各手术断端的距离、质量等，后者包括：囊腔数目、大小、内容物，囊壁厚度、完整性、外表面、内表面（中华医学会编《临床技术操作规范-病理学分册》）。大体观察是正确病理诊断的第一步，将肉眼确定为病变的组织取材后，再进行组织学观察（人民卫生出版社《病理学》教材第6 版第408页）。
      院方术中直接刺破肿瘤，错过了对肿瘤进行整体观察的机会，也影响对肿瘤的切面观察，而肿瘤实体的切片取材须视肿瘤大小、肉眼病变特点和解剖学关系酌量取材，没有肉眼观察势必会影响对肿瘤实体的切片取材，院方病理诊断失误与此不无联系。
      （二）没有行细胞学检查
      囊液行细胞学检以及腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢肿瘤患者诊断有意义（《妇产科学》307、308页），院方未行此检查，降低了及早诊断肿瘤的机率。
      （三）病理诊断失误
      切片取材难有代表性，影响病理诊断已如上述，另一方面即使就现有的标本而言，院方病理诊断上仍存在不当——没能看出细胞异型和核分裂，而07年9月18日上海莱茵医院调阅被告的病理切片，即能看出上述提示肿瘤的异常，因此，被告病理诊断存在失误。
      （四）临床对病理诊断没有重视
      如粘液性肿瘤查见较多乳头和实性区域，或有出血，坏死及包膜浸润，则有可能为恶性，交界性肿瘤无间质和被膜的浸润（《病理学》309页）。
      06年9月27日被告病理诊断中已经报告“灶区粘液浸润囊壁”，病理报告建议随访观察，但临床没有重视这一信息，没有告知患者，没有要求其随访观察，直到07年7月腹腔广泛转移时肿瘤病情才得以重视，延误近10个月。
      四、手术违反原则误伤输尿管，导致肾积水，开腹修整加重肿瘤扩散
      腹腔内广泛粘连是腹腔镜手术的另一禁忌症，患者之前有剖宫产手术史，腹腔内粘连已可预见，腹腔镜入腹后进一步确定腹腔内有广泛粘连（手术记录记载“见腹腔内粘连，大网膜粘连于腹壁及子宫前壁底部”，其术中诊断也明确提到盆腹腔粘连），对此应及时转为开腹手术，而开腹手术“只要思想高度重视，手术中时刻提防，钳、剪时辨清局部组织解剖”，就可以避免输尿管损伤（人民卫生出版社、苏应宽主编《妇产科手术学》第二版第177页）。
      院方违反手术原则误伤输尿管，损伤愈合后引发狭窄，进一步导致肾积水，8个月后不得不再次开腹行整形术，而这一腹腔内操作不可避免地加重了肿瘤的扩散。