【简要案情】
原告于2007年7月27日14：50因车祸入被告宿松县人民医院（以下简称为县医院）急救，入院时头颅CT示：蛛网膜下腔出血、右侧顶骨骨折、矢状缝分离，入院诊断为：闭合性颅脑损伤（重）、弥漫性神经轴索损伤、颅骨骨折、外伤性SAH（蛛网膜下腔出血）、酒精中毒，被告予脱水、降压、止血、镇静、抗感染及改善脑循环等治疗，并约请被告安徽省立医院（以下简称为省立医院）神经外科专家来院会诊。
当日19：56，被告县医院第二次行头颅CT示：蛛网膜下腔出血量稍吸收、两侧顶叶示不规则形高密度出血灶、灶周示窄水肿带、脑室系统无受压扩大、中线结构居中、扣及头皮血肿。但县医院及会诊医生除要求观察病情外，均未进行其他处理，更未行手术治疗，但整个夜间没有任何人真正观察过患者的病情变化。
直至次日（7月28日）晨6时多在家属的要求下，被告县医院才于6：18进行了第三次头颅CT检查（这时患者已昏迷），结果示：两侧顶叶血肿体积增大、右侧额叶亦示一血肿、蛛网膜下腔出血量增加、环池稍狭窄、两侧脑室稍受压、脑沟裂显示不清、中线结构居中。由此，患者的病情明显在不断加重，急需手术治疗，但被告县医院及会诊医生仍嘱“继续观察病情变化”而不采取手术治疗（护理记录第5页），严重延误了最佳治疗时机。
万般无奈下，由县医院医护人员及会诊医生陪同，家属于当日上午将原告转院至省立医院，并于当日中午急行“双顶开颅脑内血肿清除术”。由于县医院及省立医院会诊医生的一再延误，原告入省立医院时已为“特重型”颅脑损伤，并出现了“脑疝”，严重影响了之后的治疗效果，术后及至8月20日出院时，患者仍呈浅昏迷状态。
自省立医院出院后，原告遵医嘱分别在复旦大学附属华山医院邮电分院、永和分院、安徽省中医院、省立医院以及安徽医科大学附属医院等治疗至今，现原告罹患严重的平衡功能障碍和共济失调症。
2008年4月，患者委托笔者作为代理人，将宿松县人民医院和安徽省立医院诉至合肥市庐阳区人民法院，要求两被告承担医疗侵权赔偿责任。
【诉辩意见】
原告认为，两被告在为原告的诊疗过程中存在严重过错，对病情的观察存在明显不当，延误了最佳手术恢复的时机，与原告目前留下的严重后遗症之间存在直接因果关系，应对此承担全部责任。
两被告认为，医疗行为不存在过错，不应承担任何责任。
【医事法律分析】
笔者认为，依据有关诊疗规范，被告宿松县人民医院和安徽省立医院指派的会诊专家在诊疗过程中存在以下医疗过失行为，放任了病情的发展，对病情的观察存在明显不当，延误了最佳手术恢复的时机，与原告目前留下的严重后遗症之间存在直接因果关系：
一、县医院对患者入院后不久即出现的颅内压增高或脑疝的预兆未引起重视，未考虑到其可能性，未采取得力的处置措施，未作出相应的诊断
根据护理记录记载，患者入院后不久即出现了明显的烦躁不安的表现，基本上每次护理记录都有相关内容，而且在使用过镇静剂后，烦躁不安的表现并未减轻，而是一直存在。但被告县医院并未对此异常引起重视，更未将其作为颅内压增高或脑疝的预兆加以考虑，除了使用镇静剂外，并未采取其他得力的诊断处理措施。而“烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝的预兆”（《外科学》教材第6版，第267页）。
二、县医院以及会诊医生对于患者入院5小时后出现的局灶性脑损害症状和体征未引起重视，未将其作为脑疝的可能表现
根据入院后第三次病程记录记载，患者在入院5小时后出现了“双下肢肌肉震颤，以左下肢明显，且左下肢活动明显减少，刺痛反应较差”等症状体征，但对于这些明显与脑损害有关的表现，被告县医院却并未引起重视，会诊医生仅将其考虑为“外伤性癫痫”，而未将其与脑疝的临床表现联系起来。根据诊疗规范，发生小脑幕切迹疝时，会出现“病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹”（《外科学》教材第6版，第267页）。而患者的头颅受伤部位主要在右颞部，因此上述运动功能障碍的发生符合病情的发展规律，作为被告医生应当具有这样的认知能力。
三、患者入院当日晚已有明确的脑内血肿清除术适应证，但被告未行手术治疗
诊疗规范要求，对于闭合性颅脑损伤，“凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压”（《外科学》第6版教材第271页）。
而对于患者第二次CT检查所示的脑内血肿，属于“迟发型外伤性颅内血肿”，“ 降低外伤性迟发型颅内血肿病死率和致残率的关键，在于早期诊断和治疗”，其治疗的首要就是“早期发现，及时行血肿清除手术”（中华医学会编《临床诊疗指南・神经外科学分册》第23-24页）。
根据有关诊疗规范，脑内血肿清除术明显的适应证有：
1、经CT、MRI或脑血管造影检查明确诊断，占位效应明显，血肿量幕上>30ml，幕下>10ml；
2、有颅内压增高的临床症状者；
3、有局灶性脑损害体征；
4、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者>40ml，幕下者>10ml）；
5、在非手术治疗过程中病情恶化者。
（以上见中华医学会主编《临床技术操作规范・神经外科分册》第18页；总后勤部卫生部《手术学全集・神经外科手术学》第二版第94页）。
有上述适应症之一者，即应立即实施手术治疗。
对照患者的病历记录，7月27日晚9时前，患者已有下列明确的表现：1、CT证实有脑内血肿，且幕上出血量已较大；2、患者已出现了颅内压增高的表现，普通镇静剂不起效果；3、已出现了局灶性脑损害体征；4、被告在采取非手术治疗过程中，患者的病情在恶化。
依据前述脑内血肿清除术手术规范，患者入院当晚已有明确的实施手术治疗的指征，会诊医生仅以CT片判断“目前无明显手术指征，适合保守治疗”，显属不当，致使患者丧失了最佳的手术治疗时机。
四、患者入院当晚被告县医院对患者的病情严重疏于观察
根据规范，如果患者“无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大”等，可暂不行颅内血肿的手术治疗（《外科学》第6版教材第271页）。
但是，“上述伤员在采用脱水等治疗的同时，须严密观察及特检监测，并作好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，即可尽早手术”（《外科学》第6版教材第271页）。
就“迟发型外伤性颅内血肿”而言，即便对于“小血肿无手术指征，可采用保守治疗，脱水、抗生素、抑酸、营养、神经代谢药物等支持治疗；但必须严密观察病情和CT监测”（中华医学会编《临床诊疗指南・神经外科学分册》第23-24页）。
遗憾的是，入院当晚，县医院及会诊医生除要求观察病情外，均未进行其他处理，更未行手术治疗，整个夜间没有任何人真正观察过患者的病情变化，无论是病程记录还是护理记录均无对患者病情的观察及处置内容，整个夜间未行一次CT检查，也未行颅内压监测。等到次日早晨再行CT检查时，“两侧顶叶血肿体积增大……右侧额叶亦示一血肿……蛛网膜下腔出血量增加，环池稍狭窄，两侧脑室稍受压，脑沟裂显示不清”，清楚地显示患者的脑内血肿、脑水肿病情在进行性加重。
患者上述病情的不断加重，与县医院的延误诊治存在直接关系。
五、入院次日上午，县医院再次耽误最后的手术时机
在多次延误治疗良机的情况下，在第三次CT检查清楚地显示患者的脑内血肿、脑水肿病情在进行性加重，并出现了明显的意识障碍时，被告县医院仍然未进行任何的手术准备，会诊医生仍然嘱“继续观察病情变化”，而不立即采取手术治疗（护理记录第5页）。两个小时后，虽然口头建议在该院行手术治疗，但言辞之间有明显的推诿之意，并未按照国家关于急诊抢救的要求采取断然的救治措施。
本案目前正在北京进行法医学司法鉴定，相信笔者的上述意见会得到相应的采信。
