王金宝 律师

【案情介绍】

2002年2月14日15时，孕妇田某因待产而入住江苏高淳县人民医院产科病房，同日16时5分，医院为田某在连续硬膜外麻醉下施行“子宫下段剖腹产术”，手术于16时50分结束。病案记录：术中取一男婴，手术顺利，术中子宫收缩欠佳，术中术后出血共600ml，安返病房，术后予以先锋铋补液、抗炎治疗。

当晚23时，田某在输液过程中突然出现寒颤、发冷、面色微绀等症状，当班医生采取吸氧、非那根肌注、西地兰静推等措施，15分钟后好转，寒颤停止，面色转红，吸氧维持。23时20分，当班医生开出“急”会诊单，请内二科会诊，内二科值班医生通过电话了解病情，认为经处理后生命体征平稳，症状消失，进一步观察，暂无特殊处理，有情况联系。2月15日上午，人民医院仍按原医嘱为田某输液。至9时15分，田某突然又出现畏寒、面色紫绀、咳嗽、呼吸困难等症状，经查两肺布满干、湿罗音，请求心内科医生会诊，会诊医生意见考虑：1、输液反应；2、左心衰。但妇科医生并未认可心内科会诊意见，而是认为产妇是“羊水栓塞”，并按此诊断进行有关治疗，11时转入监护病房，进行机械通气，并在上级医院专家指导下治疗，但田某病情继续加重，最终抢救无效，于2月15日14时25分死亡。死亡记录上记载的死亡诊断为：1、剖宫产术的肺栓塞；2、羊水栓塞；3、ARDS（即急性呼吸窘迫综合症）。

【鉴定结论】

一、尸体解剖结果

患者死亡后，在死者家属的强烈要求下，2002年2月17日，南京市公安局法医对田某尸体进行解剖，并于3月28日出具物证检验报告，报告确定的病理诊断为：1、肺透明膜形成，有早期肺炎，部分肺膨胀不全和有灶性细支气管-肺泡上皮腺样增生，肺水肿；2、心内膜下心肌有变性和左束支部位出血及炎性反应；3、肾小管急性坏死；4、产后子宫，表层血窦有血栓形成和有炎症；5、脑水肿；6、脾充血，胰自溶。

二、原有体制下的医疗事故鉴定结论

根据人民医院的申请，原高淳县医疗事故技术鉴定委员会对田某病例进行医疗事故技术鉴定，并于2002年4月4日出具了“医疗技术鉴定报告书”，鉴定书认为：手术过程无过错，术后用药与病情相符，用符合诊疗常规；病情变化处理及时，无原则性错误；产妇的最后死亡原因为急性呼吸窘迫综合症。鉴定结论为：田某案例不属于医疗事故。

但是，该次鉴定是在患方不知情，更未到会陈述意见的情况下单方面作出的。

三、法医司法鉴定结论

产妇死亡后，由于家属怀疑产妇系非正常死亡，高淳县公安局介入进行刑事调查。2002年6月19日，高淳县公安局委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）对田某死亡是否与医院治疗过错存在因果关系进行法医学司法鉴定。该中心于7月5日出具“关于对田某死亡原因的文证审查”意见书，意见书分析认为：1、南京市公安局的病理检验报告完全否定了人民医院抢救时的诊断，由于错误的诊断导致错误的抢救措施，最终造成患者死亡，这是病人死亡的主要原因，所以说医院的医疗行为与患者的死亡构成因果关系；2、2月14日23：00，患者输入含有先锋铋、ATP的液体时，突然出现寒颤……等危象，当班医生采取了吸氧、非那根……等措施，15分钟后上述症状缓解……，这些情况就是输液反应（其中也包括药物过敏），……。使用抗过敏的抢救药物能使病人转危为安，此种情况就可以说明是过敏反应的事实真象。3、患者2月14日23：00输液后出现的过敏反应，并且已通过抗过敏的抢救药物使病人转危为安，作为一个经治医生应该引起足够的重视和吸取经验，就应该反思一下是什么原因所引起的过敏，即使无法确定过敏源的情况下，也应当果断的停止可疑药物，不应该继续按原医嘱用药，……。当第二次输液时患者又重复出现寒颤、发冷、紫绀、呼吸困难时，经治医生应当考虑输液（药物）过敏的问题。4、2002年2月15日上午心内科医生会诊首先第一个诊断就是输液反应，在会诊中提出的几个治疗方案也很好，但是这个会诊意见为时已晚，如果是在第一次发生过敏反应的夜间这种会诊意见能提出来，就不会出现悲剧的发生。在妇产科向内二科急请会诊时，内二科的医生没有进行会诊，所以患者的死亡不履行会诊规定的医生也有责任。5、业务副院长……提出主导性意见为“羊水栓塞”，所以在抢救治疗的过程中始终是按“羊水栓塞”进行的，这种误导对抢救的失败起了很大的作用。最终鉴定结论（文证审查意见）为：田某的死亡与医院的误诊和误治构成明确的因果关系。

司法鉴定结论得出后，结合不构成医疗事故的鉴定结论，高淳县公安局终止了刑事调查程序。2002年8月，死者家属向法院起诉，要求人民医院赔偿医疗费、误工费、丧死费、抚养费、鉴定费及精神损害抚慰金等合计30余万元。

四、诉讼过程中的法医病理学鉴定

审理过程中，根据人民医院的申请，一审法院于2002年11月1日委托南京医科大学司法鉴定所对保存的田某内脏组织进行特殊染色及免疫组织化学检查，以进一步确定死因。12月25日，该所出具了“法医病理学重新鉴定报告”，鉴定结论为：1、经H-E特染及免疫组化测定，田某肺、脑组织中未检见羊水有形成分，故诊断“羊水栓塞”的形态学依据不足。2、田某经治后出现寒颤、呼吸及心率加快，两肺湿罗音，脉氧降低，血压未明显下降，神志清，分析可能与体内感染或炎症反应有关而非先锋铋引起的过敏反应。3、田某剖宫术后急救处理，应用抗感染、抗过敏、抗休克及纠正心肺功能等用药并无不当。4、田某因分娩滞产，产时出血及继发感染致身体虚弱最终引起心肺功能衰竭而死亡。

五、新体制下的医疗事故鉴定

诉讼过程中，《医疗事故处理条例》开始实施，根据人民医院的申请，一审法院又委托南京医学会对人民医院的医疗行为是否存在过错，医疗行为与田某的死亡之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。该会于2003年4月28日组织召开鉴定会。

鉴定会后，鉴定结论尚未得出前，人民医院以参加鉴定会的9名专家鉴定组成员中的第一学科专家不足二分之一，违反了《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，向法院申请重新抽取鉴定专家组成员，法院予以准许，但原告方认为鉴定程序没有违法，本案涉及五个学科，故第一学科的专家人数不可能达到二分之一，这与《医疗事故处理条例》第25条 “涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一” 的规定并不矛盾，故2003年4月28日组织召开的鉴定会以及并未公布的鉴定结论均合法有效，不同意重新抽取鉴定专家组成员。

此后在法院的多次要求下，原告方始终坚持己方意见。2003年9月1日，南京医学会医疗事故事鉴定工作办公室决定终止田某医疗事故技术鉴定。

【一审判决】

一审庭审中，人民医院申请南京某三甲医院妇产科主任医师出庭就专门性问题进行说明，其在庭审中陈述的主要内容为：田某死亡的原因是综合性的，从临床上来看主要是肺栓塞。

一审法院认为，原告提供的华夏鉴定中心“关于对田某死亡原因的文证审理”意见书的分析说明、鉴定结论，与被告提供的医科大学鉴定所出具的“法医病理学重新鉴定报告”的分析说明、结论及专家辅助人就专门性问题进行的说明内容相矛盾。被告提供的该两份证据形成于诉讼过程中，来源合法，其内容能相互印证，且与原告提供的“田某病例医疗技术鉴定报告书”的内容相一致，因此被告提供的该两份证据的证明力大于原告提供的证据的证明力，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称若干规定）第七十三条第一款的规定，对被告提供的该两份证据予以确认。同时，南京医学会在接受法院委托，对田某病例进行鉴定过程中，其因鉴定程序违反《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，决定启动重新鉴定的程序，而原告方拒绝补充有关材料及重新抽取专家代码，以致无法进行医疗事故技术鉴定，该会终止鉴定。本案系医疗行为引起的侵权诉讼，根据《若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，应当由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案在诉讼过程中，被告向一审法院申请鉴定，一审法院亦据此委托南京医学会对田某病例进行鉴定，应视为被告已完全举证义务，后因原告拒绝配合，导致鉴定终止，责任在原告，应当推定该鉴定结论不利于原告，故被告依法不应承担民事责任。一审法院据此判决驳回原告的诉讼请求。

【二审判决】

一审宣判后，原告方依法向南京市中级人民法院提出上诉。

二审法院经审理认为，在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗事故技术鉴定结论是人民法院审理医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错、与损害结果之间是否存在因果关系的依据，但不是唯一的依据。

本案中，南京医学会就田某病例所组织的医疗事故技术鉴定，虽因上诉人对南京医学会启动重新鉴定程序提出异议，拒绝配合而且导致鉴定终止，但在双方发生纠纷后，华夏鉴定中心和医科大学鉴定所根据公安局和原审法院的委托，已分别按照委托方的要求出具了鉴定结论，两份鉴定结论的委托手续和形成过程均符合法定程序的要求，依法可以作为认定本案事实的证据使用，法院应对两份鉴定结论综合审查以认定案件事实，不应单纯以导致医疗事故技术鉴定终止的原因来作出对上诉人不利的认定。

华夏鉴定中心和医科大学鉴定所出具的鉴定结论，其内容尽管有相互矛盾之处，但两份鉴定结论均否定了人民医院对田某病例作出的“羊水栓塞”诊断，医科大学鉴定所的鉴定结论否定了华夏鉴定中心作出的“药物过敏反应”及“误诊误治”的结论，但未否定“输液反应”的结论，该结论与人民医院心内科医生的会诊意见是一致的，二审法院对此结论予以认定；人民医院在2月14日晚田某输液中出现寒颤、发冷等症状后，未通过积极会诊明确原因，以便及时调整治疗措施，在未能查明患者出现输液反应原因的情况下，第二天仍然执行原治疗方案，导致田某再次出现危险症状时抢救不及，人民医院存在延误诊断的过错，并最终造成田某的死亡，人民医院的医疗过错与田某死亡的损害结果之间存在因果关系；但这种因果关系不是唯一的，根据医科大学鉴定所的鉴定结论以及专家咨询意见，田某系因分娩滞产、产时出血及继发感染致身体虚弱最终引起心肺功能衰竭而死亡，据此可以认定，田某自身疾病的凶险程度、疾病的发展和人民医院的医疗过错行为均与田某死亡的损害结果存在因果关系，而患者自身疾病的发展是引起损害结果发生的主要原因，人民医院的医疗过错行为是引起损害结果发生的主要原因，人民医院的医疗过错行为是引起损害结果发生的次要原因，对所造成的损害结果，应当承担相应的民事赔偿责任，结合本案的实际，人民医院承担的民事赔偿责任应以30%为宜。

被上诉人以自己不存在法律意义上的过错而主张免责的理由，与本案事实及相关的鉴定结论不符，二审法院不予认定。一审判决对本案责任的认定不当，应予变更，判决撤销一审民事判决并依法改判人民医院一次性赔偿原告医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金共计5万余元。

【医事法律评析】

一、华夏物证鉴定中心的鉴定结论应当予以采信

为明确人民医院在医疗行为中是否存在过错以及医疗行为与田某死亡之间是否存在因果关系，高淳县公安局依法委托具有鉴定资质的国家级鉴定机构北京华夏物证鉴定中心进行法医学文证审查，两位法医学鉴定人均具有法医学鉴定资格，因此该鉴定结论是完全按照法定程序和法定要求取得的，并且其鉴定结论与本案有直接的关联性，依据的鉴定材料也是客观充分的，因此在没有合法证据推翻该鉴定结论时，法院应当予以采信。

二、高淳县法院要求南京市医学会重新组织鉴定完全于法无据

人民法院审查医疗事故技术鉴定结论是否合法，必须且只能依据《关于民事诉讼证据的若干规定》第29条的规定，而要委托重新鉴定，只有在经过对鉴定报告书质证，或者当事人收到鉴定报告后提出异议并申请重新鉴定，且有证据证明符合《若干规定》第27条之规定方可。南京医学会未出具正式的鉴定书，当然也就不存在重新鉴定。

《若干规定》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》关于“重新鉴定”的定义是截然不同的，前者是指委托另外的鉴定部门进行鉴定，后者则是指由原鉴定机构进行鉴定。本案即使需要重新鉴定，也就是委托江苏省医学会。除非符合上述《若干规定》第27条第二款（原鉴定结论存在缺陷，无须重新鉴定）之规定，方由原鉴定机构补充鉴定。

一审法院要求南京医学会组织鉴定的理由也完全不能成立。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第39条虽规定“医学会对经卫生行政部门审核认为参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”，但该条规定的主体是卫生行政部门，而非是人民法院，因此不能套用，法院对此是应当十分清楚的，而且同一医学会重新组织鉴定的另一条件是“参加鉴定的人员资格和专业类别”不符合规定，主要学科专家未达专家组成员的二分之一，并非是重新鉴定的条件。《医疗事故处理条例》第25条也明确规定“涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一”，但涉及到多个学科或者专业的，主要学科的专家无法达到鉴定组成员的二分之一时，也可以少于二分之一。本案鉴定涉及多个学科和专业，因此本案鉴定中，南京医学会确定的主要学科专家未达专家组成员的二分之一，并未违反上述规定。综上，原告在一审法院违法委托南京医学会重新组织医疗事故技术鉴定的情况下，拒绝配合、参与是完全合法有据的，完全是依法维护自身正当权益，完全是维护法律的基本尊严不容践踏的行为，一审法院据此做出对原告不利的判决，完全是没有事实和法律依据的。

三、被告提供的医疗事故鉴定结论以及专家辅助人的陈述意见不应被采纳

首先是高淳县医疗事故技术鉴定委员会所做的医疗事故鉴定，该鉴定结论因是在患方不知情，也未通知患方参加并陈述的情况下单方面做出的，鉴定程序明显不合法，因此不具备证明价值。

其次是被告专家辅助人的陈述意见。一审开庭时，被告专家辅助人的陈述内容也是自相矛盾的，在有充分证据尤其是尸检报告以及两份鉴定结论均证明患者死亡并非是肺栓塞所致时，仍然执意将患者死亡与肺栓塞相联，因此其所述内容缺乏基本的科学性，也就不具备基本的真实性。

再次是南京医科大学法医病理学鉴定结论。该鉴定结论虽有一审法院委托，但该鉴定报告只能对法医病理学相关内容进行鉴定，而不能对法医临床相关事项进行鉴定，即该鉴定报告无权就人民医院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与死亡结果之间是否存在因果关系进行鉴定，因此涉及到该两部分的内容明显是违法的。当然，其所作的死亡原因的意见可以被认定。

四、二审判决事实认定清楚正确，判决适当

在二审中，二审法院能够充分地综合本案中的几份鉴定结论，从而对整个案件事实进行分析和认定，其所做出的医疗过错行为与患者自身疾病的发展均是引起损害结果发生的原因，人民医院应当按照其医疗过错行为在损害后果当中的参与度承担民事赔偿责任的判决是比较适宜的。