王金宝 律师

[案情简介]

患者李某，女，68岁，因恶性胸腺瘤Ⅳ期而于2003年8月至9月在广州某医院住院治疗，同时查乙肝两对半：表面抗原（+）、c抗体（+）、e抗体（+），俗称“小三阳”。2003年9月底，患者转至南京某三甲医院继续治疗。经4次常规化疗，患者胸腺肿瘤消失，达到完全缓解，于2003年12月底出院，并按医嘱每周到该院门诊复查。

2004年1月19日，患者感恶心、呕吐、厌油腻，并出现面部及巩膜黄染，眼睑发肿到该院门诊就诊，该院以“恶性胸腺瘤伴转移”收治入肿瘤内科，并按肿瘤内科疾病常规给予二级护理。次日查谷丙转氨酶达1004U/L、谷草转氨酶达3194U/L，给予保肝治疗。1月21日查血氨180，此后患者很快出现全身不适，神情恍惚，恶心、呕吐，呼吸急促，皮肤巩膜黄染，球结膜水肿。该院考虑为重症乙型肝炎，肝功能衰竭继发肝肾功能综合征。1月22日下午17：10，患者突然出现意识丧失，经抢救无效而于17：18死亡。死亡原因：慢性重症乙型肝炎，肝功能衰竭，上消化道出血。

患者死亡后，家属认为，患者并非因原发疾病恶性胸腺瘤而死亡，而是院方对于肝炎“小三阳”的结果未引起注意，未在化疗中尽到合理的注意义务，而导致患者突发肝衰竭死亡，故将治疗医院南京某三甲医院诉至南京市玄武区人民法院，索赔医疗费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金共计17万元。

[诉辩意见]

患方认为：患者入院时只是乙肝两对半表面抗原阳性，但医方在对患者行肿瘤治疗期间既未对肝病进行处理，也未考虑患者肝功能不好而调整放射、用药剂量，没注意到并发症的发生，从而导致患者转化为重症乙型肝炎；2004年1月19日患者出现明显的面部及巩膜黄染等肝炎表现时，医院延误了治疗，最终导致患者死亡；构成医疗事故，医方承担相应责任。

被告医院认为：患者入院时肝功能正常，因此尽管乙肝标志阳性，但并非化疗禁忌证；患者入院时恶性胸腺瘤伴转移诊断明确，且已危及生命，因此化疗是唯一的选择，并收到很好的效果；患者末次化疗出院时肝功能正常，出现重症肝炎表现距化疗已近一月，不符合药物性肝损伤的规律，因此不能排除过度疲劳及其他诱发肝炎的因素。

[鉴定结论]

一、医疗事故鉴定结论

受法院委托，2005年4月11日，南京医学会对本案作出了不属于医疗事故的鉴定结论，分析意见为：根据病史、体征及各项检查分析，患者李某某患恶性胸腺瘤诊断明确，化疗作为唯一可行的有效治疗手段是十分必要的。医方化疗方案选择正确，化疗药物剂量适中，并已排除化疗禁忌证，治疗符合原则。在整个医疗过程中，医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为。

患者在接受第四个周期化疗后出现重症肝功能衰竭，症状发生于停化疗后近一月，且疾病恶化速度极其迅速，结合考虑所用化疗药物品种、剂量及前三个化疗周期的药物毒性等因素综合分析，不符合药物性肝损伤、化疗直接导致肝衰竭的疾病转归过程。鉴于胸腺系中枢免疫器官、恶性胸腺瘤本身，尤其是该病化疗后可以导致免疫水平低下状况发生，推测可能诱导病毒大量复制致肝衰竭死亡。该患者死亡应属于疾病自身发展演变的不良转归，也是无法预料、难以防范的后果，与医方的医疗行为无因果关系。

血清肝炎病毒抗体水平测定目前尚不作为恶性肿瘤（非原发性肝癌、非继发性肝癌）化疗前常规检查项目。

二、法医学司法鉴定结论

医疗事故鉴定结论作出后，患方不服向法院申请重新鉴定。2005年8月20日，受法院委托，南京医科大学司法鉴定所出具了法医学司法鉴定结论：1、被告医院如能证实患方确未提供既往肝炎病史，其医疗行为不违反诊疗规范；否则，存在诊疗缺陷。2、因李某某死后未做尸体解剖，不能明确死因，故难以准确评判因果关系。其分析意见为：临床上化疗常用药物有蒽环类、抗代谢类、烷化剂类、杂类等，其引起的肝功能损害是化疗最常见的毒副反应之一，主要临床表现为转氨酶和（或）胆红素增高。有相当部分患者因肝功能损害需减少化疗药物剂量或延期化疗，严重者可导致死亡。一般认为HBsAg阳性患者接受化疗后较HBsAg阴性患者更易发生肝损害，故对有肝炎病史者化疗方案中必须尽量避免使用肝损害药物，并应加强护肝、降酶治疗。

[医事法学评析]

一、被告对患者的恶性胸腺瘤的治疗效果良好，因此肿瘤不是患者的死亡原因

据2004年1月19日肿瘤内科入院记录记载，患者在被告处经4次化疗后，复查CT检查提示胸腺肿瘤消失，达到完全缓解，说明患者在被告处进行的抗肿瘤治疗的效果良好，患者的死亡并不是恶性胸腺肿瘤所致。

二、患者自被告处出院后不存在不配合医疗的情形

患者出院后严格遵照医嘱至被告处复查、用药，严格按照医嘱配合医生的治疗。自出院后患者一直在南京休息调养。因为无论依据患者的病情还是年龄，都会注意避免劳累。因此，患者出院后不存在任何不配合医疗，且可能导致乙肝病毒大量复制的情况。被告认为患者有不配合医疗的情形没有任何依据。

三、患者的死亡原因十分明确，即是重症乙型肝炎、肝功能衰竭，未作尸体解剖不影响事实认定

患者2004年1月19日因“恶心、巩膜黄染半月”入住被告处，被诊断为重症乙型肝炎，肝功能衰竭继发肝肾功能综合征，并因抢救无效死亡。被告出具的死亡报告及死亡病历讨论记录均明确记载死亡原因为“慢性重症乙型肝炎、肝功能衰竭”，且患者家属对于被告认定的患者死于慢性重症乙型肝炎的判断没有异议，因此双方均未提及尸检问题。未行尸检不影响对死亡原因及责任的认定。而且，由此可以进一步明确恶性胸腺瘤并不是患者导致死亡的原因。

四、被告的诊疗行为存在过错，且与患者的死亡之间存在明确的因果关系

1、广州某医院病历资料中乙肝两对半的检查结果提示，患者是乙肝病毒的携带者或者是未被诊断的慢性乙型肝炎患者。这种特殊的病情，有可能使得乙肝病毒会在某些情况下大量复制，最终导致重症乙型肝炎的爆发。

2、南京医学会出具的医疗事故技术鉴定书中指出，患者并非药物性肝损伤，而是恶性胸腺瘤化疗后诱导乙肝病毒大量复制所致肝衰竭后死亡。

3、南京医学会鉴定分析意见虽然指出，血清肝炎病毒抗体水平测定目前尚不作为恶性肿瘤（非原发性肝癌、非继发性肝癌）化疗前常规检查项目。但是由于患者本身就是乙肝病毒携带者或是慢性乙型肝炎病患者，化疗后又可诱导乙肝病毒大量复制致肝衰竭，因此对其测定血清肝炎病毒抗体水平就是十分必要的。

4、被告在诊疗过程中，只注意到对患者恶性胸腺瘤的治疗，而忽视了对患者这一特殊病情的处置，仅采用通常的化疗手段，而未在化疗前进行血清肝炎病毒抗体水平测定，化疗的同时又未采取防止乙肝病毒大量复制的措施。虽然被告也采取了一些保肝的措施，但却是在所有化疗时都加以应用的常规做法，而非对本案患者有特殊的针对性。因此，被告对于患者病情并没有尽到特殊的注意义务的过错是明确存在的。

5、南京医科大学司法鉴定所出具的法医学鉴定书也明确认定，“医院如能证实患方确未提供既往肝炎病史，其医疗行为不违反诊疗规范；否则，存在诊疗缺陷”。由于庭审质证中已经明确了患者向被告提供了记载有乙肝两对半异常的检查报告和病历资料，因此被告存在诊疗缺陷就不再有任何异议。

五、本案应适用民法通则以及人身损害赔偿的司法解释确定赔偿额

由于本案件不属于医疗事故，但被告又存在明显过错，且严重侵害了患者的生命权，应承担相应的赔偿责任，因此应适用《民法通则》以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定加以确定。

综上所述，笔者认为，被告南京某医院应对患者李某的死亡承担相应责任。