王金宝 律师
【简要案情】
2004年12月17日，患者祝某因“咳嗽时痰中带血”，在当地医院行胸部正位片、胸部CT检查，结果提示：左上肺占位，考虑癌可能性大，遂于12月19日转入南京某三甲医院胸外科住院治疗。12月22日，医院在科内讨论认为无手术禁忌症的前提下，为患者行“左上肺切除术”。术后病人卧床不起，胃口差，多次主诉后背疼痛，但被告医生解释说很正常的，并于2005年元月6日医嘱出院。出院后，患者遵“行放疗、化疗及肿瘤相关治疗” 的出院医嘱，于05年元月11日入住当地某三甲医院放疗科病房，准备接受放疗治疗。当日晚出现后背疼痛加重，双下肢活动受限、小便失禁，呼吸困难等症状，急查胸椎MRI发现：第2、7、9胸椎异常信号，伴椎管狭窄及胸髓受压，考虑为转移性肿瘤。因患者生命体征不平稳，医嘱转入ICU重症监护病房救治。进一步查B超发现双侧肾上腺有巨大肿瘤侵犯。虽全力抢救，患者于2005年元月20日死亡。死亡原因：左上肺平滑肌肉瘤术后，胸椎及双侧肾上腺转移，致呼吸、循环功能衰竭。
患者家属认为，患者的死亡系医疗过错所致，故诉至法院，要求赔偿医疗费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等共计32万元。
【诉辩意见】
患者家属认为：南京某医院在为患者实施手术治疗前，未行全面检查，未考虑是否存在癌变已有远处转移等手术禁忌，仅凭其他医院的CT和胸片就草率实施根治性手术，实属错误。术前患者病情稳定，生命体征以及多项体检指标等均很正常，并无很快死亡的可能，而恰恰是在寄予很大希望的手术之后，未及行进一步治疗时，患者病情急剧恶化并很快死亡。因此，医院存在明确的医疗过错行为，且与患者过早死亡之间存在因果关系，应承担赔偿责任。
被告医院认为：术前对患者进行了一系列检查，并经全科讨论认为患者具有明确手术指征，无手术禁忌症，手术是唯一有效的治疗手段，被告是在充分准备的基础上为患者实施手术，手术顺利，患者在出院时无特殊不适，患者在出院后出现“胸椎转移”等并死亡，是自身疾病发展所致，与被告诊疗行为无关。被告不存在任何医疗过错，不应对患者死亡承担任何责任。
【医疗事故鉴定结论】
受法院委托，南京医学会于2006年10月出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定书分析意见为：根据病史、体征及双方提供的各项检查资料分析，患者左上肺肿块存在，术前临床上高度怀疑肺癌，术后证实为平滑肌肉瘤，手术适应症明确，无手术禁忌症，医方手术操作规范，治疗符合原则，患者出院后表现的广泛远处转移的相应症状直至死亡，是其自身疾病的演变结果，与手术无因果关系；医方在手术前准备过程中略显仓促，但与患者疾病发展及预后无因果关系。鉴定结论为“不属于医疗事故”。
首次结论作出后，双方均未申请重新鉴定。
【责任争议】
本案争议之处在于：1、被告医院的医疗行为是否存在过错，也即手术有无适应症和禁忌症；2、患者术后近1月即死亡与医疗行为有无因果关系。
一种观点认为：医疗事故鉴定结论是医院应否承担责任的关键证据；南京医学会的鉴定结论已明确医疗行为不构成医疗事故，手术具有适应症，无禁忌症，患者术后死亡与手术无因果关系；虽然鉴定书认定“医方在手术前准备过程中略显仓促”，但并未认定其为医疗过失，且该行为“与患者疾病发展及预后无因果关系”；原告对市级鉴定结论虽然不服，但并未申请重新鉴定，因此其认为被告的医疗行为存在过错，应该承担赔偿责任的主张，缺乏事实及法律依据，其诉讼请求应予以驳回。
另一种观点认为，医疗事故鉴定结论只是证据的一种，不是必然采纳的依据，其是否能作为定案的依据，必须经过法庭质证。如果经过质证，鉴定结论及其分析意见明显依据不足，或者明显违背案件事实以及医学科学原理和诊疗常规，该鉴定结论就不应予以采纳，人民法院应依据举证责任倒置原则，判令医院承担举证不能的法律责任。
笔者同意第二种观点。
【医事法律评析】
一、被告医院的医疗行为确实存在明显过错，违背了肺癌的诊疗规范，对此有南京医学会医疗事故技术鉴定书及诊疗规范为证
（一）被告医院为患者实施手术的目的十分明晰，即：切除病灶、改善预后和症状，提高质量。这一目的是该医疗服务合同的明确约定。
2004年12月21日的“手术同意书”对以上手术治疗的目的有清楚的记载，而且，根据《外科学》第五版教材关于“手术治疗效果”的记载，T1或T2N0M0肺癌病例（即癌肿直径≥3cm以上，无局部淋巴结转移和无远处转移），约有半数的人能够获得长期生存，有的5年生存率可达70%以上，术后30天死亡率在2%以下，总的5年生存率为30%-40%左右。因此，如果患者没有手术禁忌证，其术后应能有较长的生存期。
（二）为达到上述目的，被告必须排除手术禁忌证。这是被告应尽的义务。
无论是现行的外科学教材，还是其他医疗护理技术操作常规，均对肺癌的手术禁忌证作了明确的规定，而且均将“远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）”或“远处转移者”列在首位。肺癌的远处转移途径是血行转移，一旦有血道转移，不仅达不到手术目的，而且大大加速、促进了癌细胞的扩散，必将大大加速病人的死亡。
对于上述手术禁忌证，被上诉人应该十分清楚，应该知道在术前加以确定或排除，而且也应知道通过哪些方式排除禁忌证的存在。
（三）被告医院术前并未完全排除远处转移这一手术禁忌证的存在，即医疗事故鉴定分析意见所认定的“术前准备过程中略显仓促”。
肺癌的血道转移的主要部位为肝、骨骼、脑、肾上腺等。
根据2004年12月19日被告“心胸外科入院记录”的体格检查部分所记录的内容，被上诉人对于局部淋巴结、脑组织、肝脏等处是否存在转移均进行了检查，且根据检查结果可以判断这些部位没有癌转移。
但对于含脊柱在内的骨骼等是否有癌转移的表现，并未进行基本的检查，既未按病人入院常规对脊柱进行“压痛、叩击痛”检查，仅仅作了有无脊柱畸形的判断，即入院记录所记载的“脊柱、四肢无异常”，也未对脊柱等进行其它如拍片等检查，而脊柱等骨骼有压痛、叫击痛是肺癌转移的重要体征。这是被告在术前必须做到，能够做到，但却并未做到的重要一点。
此外，肺癌有无肾上腺转移也是被告医院在术前应该加以判别的，并且检查的方法也是非常简便的，实施肾上腺区的B超检查以及常规腹部CT扫描即可。被告作为三甲医院，对此是十分清楚，也是完全应该做到和能够做到的。以“肺癌 肾上腺转移”作为关键词进行搜索，可以看到很多这样的文献报道。
以上各部位只要有一处转移存在，手术切除就不能实施，而只能采取保守的放疗或化疗治疗。
遗憾的是，被告在术前只是十分主观地“经讨论，无远处转移迹象”，从而判定患者无手术禁忌证，但却未实施客观检查和体检加以证实，有被告书写的病程记录为证。
综上，被告在术前明确存在未进行手术禁忌证判断的过错。医疗事故鉴定书认定的“术前准备过程中略显仓促”除了指上述过错外，绝无其他。
二、被上诉人应对患者的过早死亡承担相应责任，鉴定书认定医疗行为与患者死亡无因果关系明显缺乏依据
（一）患者术后29天即因脊柱严重肿瘤转移而致心、肺功能衰竭死亡，这与被告手术之前确定的手术目的完全背道而驰。
术后第21天，即2005年1月12日，患者在当地医院行核磁共振检查证实为胸椎转移肿瘤，引起呼吸肌麻痹、呼吸困难，并呈高位截瘫状态。患者虽经治疗，病情仍逐渐加重，终因心肺功能衰竭而死亡。
术后第26天，当地医院B超证实双侧肾上腺发现转移性肿瘤。
上述两处转移性病灶的存在恰恰是被告在术前未行检查的部位。
（二）无论如何，被上诉人都应对患者的死亡承担一定责任。
需要强调的是，术前患者的一般情况良好，无论是患者本人还是其家属，毫无疑问也包括被上诉人全体医护人员在内，都绝对不会想到术后短短一月患者就不治而亡。
当然，现在已经无法判断上述两处的肿瘤转移究竟是在术前一处或两处已经发生，还是在术后发生的。但是如果是在术前即已存在一处或两处转移，并且被上诉方也明确予以诊断，手术就不应实施，而应采取其他保守方法进行治疗，患者完全可以延长生命相当长一段时期，而不至于如此之快地死亡。因此，被上诉人实施的手术无疑是雪上加霜，加重了肿瘤的转移，促进了病人的过早死亡。
如果患者发生的转移都是在术后才发生的，而且有充分的证据加以证实，被上诉方当然不应该承担任何责任。但是，被上诉方并未提供任何证据对此加以证实，也就当然不能排除患者在术前即已有一处或两处转移灶的存在。再结合前述被告过错行为的确定存在，依据举证责任倒置原则，被上诉方对于患者朱健的过早死亡应承担举证不能的法律后果应该是确定无疑的。除非被上诉能举证证明患者一定会在术后一月死亡。
综上，虽然医疗事故鉴定书认定“医方在手术前准备过程中略显仓促，但与患者疾病发展及预后无因果关系”，但认定无因果关系是毫无依据的，而且被上诉人医疗行为与患者过早死亡之间存在相当因果关系是完全可以通过生活经验法则及本案其它证据和依据直接作出判断的，并非必须通过再次鉴定方能确定。
