王金宝  律师

[简要案情]

患者朱某，女，时年31岁，因“停经50天，恶心呕吐10天，无腹痛等不适” 于2005年1月18日至南京市浦口区某医院就诊，妇科检查示“宫颈Ⅱº糜烂、子宫后位”，嘱行“人流术”。同日，院方为患者施行了“负压吸宫术”。术前签署的人工流产知情同意书载明人流术的缺点有：术中易并发人流综合征、疼痛、子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、栓塞、术中出血及术后感染等。手术记录记载：“窥阴器暴露宫颈，再次消毒，子宫探针顺子宫屈向探宫腔深10cm，扩宫颈器依次扩张至7 1/2点，行负压吸引至……粗糙，并以刮匙刮宫体及宫角两侧，术后见破碎绒毛，见蜕膜组织25g，手术顺利，术中无明显出血”，术后注意事项：“1、休息30天；2、阴道流血、不适、腹痛随诊；3、消炎药、自理；4、无异常，1周复诊”。

人流术后25天，患者因“房事后腹痛四天，持续性隐痛等”再次至该院门诊就诊，诊为“阴道炎、宫体炎”给予对症处理。此后，患者因“腹痛”或“右下腹痛”等症至多家大医院就诊。2006年6月30日，南京市鼓楼医院诊断其为“子宫腺肌症”，并告知患者，该病是子宫内膜异位症一种，虽是良性疾病，但行为恶性，疼痛起来难以忍受，除择期行子宫及附件切除术外，别无其他有效治疗方法。考虑到目前患者尚年轻，医生建议先行保守治疗，等时机成熟时再行根治术。

闻此消息，朱某十分震惊，认为自己在人流手术前并无此病，应是人流手术导致的病症，故于2006年8月将手术医院诉至南京市浦口区人民法院，要求医院赔偿各项费用4.6万元，并承担今后的继续治疗费用。

[争议要点]

患方认为，医方行负压吸引人流术前未履行告知义务，人流手术不规范，导致患者术后发生子宫内膜异位症，对此后果医方应承担全部责任。

医方认为，患者“早孕”诊断明确，采用负压吸宫术是在征得患者同意的情况下进行，术前已就各种并发症履行了告知义务；手术过程严格依照诊疗规范进行操作，不存在任何过错；子宫内膜异位症的发病原因极其复杂，不能将其发病归咎于人流手术；即使原告术后出现了子宫内膜异位症，也是人流手术难以预见、难以避免和克服的并发症；医院对患者的病情不应承担任何责任。

[医疗事故鉴定结论]

2006年12月31日，受浦口区人民法院委托，南京医学会对本次纠纷作出了“不属于医疗事故”的鉴定结论，其分析意见为：“患者早孕诊断明确，无人流手术禁忌症，医方手术符合计划生育手术操作常规，在医疗过程中无过失行为。患者患子宫内膜异位症病因很多，人工流产是病因之一。医方病历书写及术后宣教欠详细，但与患者发生子宫内膜异位症无因果关系”。

[医事法律分析]

一、本案系医疗侵权诉讼，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，该案应实行举证责任倒置，即应由被告医院举证证明其无医疗过错行为，患者发生子宫内膜异位症与医疗行为无因果关系。

二、被告应承担的举证责任如下：

1、举证证明其在实施人工流产负压吸宫术之前，已就该手术的适应证、禁忌证、注意事项、术后可能的风险等以通俗易懂的方式向原告作了告知，包括术后可能发生子宫内膜异位症或子宫腺肌病，并履行相应的签字手续，签字的主体应是患者本人。

2、举证证明患者实施该手术具有适应证，没有禁忌证。

3、举证证明其实施负压吸宫人流手术的术前准备、术中操作、术后处理、术后医嘱等均符合负压吸宫术的手术常规。

4、举证证明患者术后发生的子宫内膜异位症系其它因素所致，与负压吸宫术操作等医疗行为无关。

三、被告医院并未履行相应的告知义务，侵犯了患者的知情权。

术前告知内容中只有“易并发人流综合征、疼痛、子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、栓塞、术中出血及术后感染等”，并无“子宫内膜异位症”或“子宫腺肌病”的内容，因此被告术前未尽告知义务是明确的，一审法院认定被告医院尽到了术前告知义务没有任何依据。

四、应认定被告医院的手术操作不符合负压吸宫术的规范要求，鉴定结论认定其手术操作符合常规明显缺乏依据。

1、术前未排除禁忌证。根据中华医学会制定的《负压吸宫术》操作规范（《临床技术操作规范・计划生育学分册》），“生殖器炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎……是手术的禁忌证”。 根据2005年元月18日门诊病历记载，术前妇科检查示“宫颈Ⅱº糜烂”，这是宫颈炎的主要临床表现之一。因此，被告存在未排除禁忌证即行手术的过错。

2、不能证明其进行负压吸引所选择的吸管以及负压值符合规范要求，没有过错。根据前述负压吸引术操作规范，行该手术时，“吸管及负压的选择”均有明确的要求，即应“根据孕周及宫颈口大小，选择适当号的吸管，负压一般为53-66KPa(400-500mmHg)”。但被告“手术记录”仅记载有“行负压吸引……”，并无依照上述规范进行吸管及负压选择的内容，因此，不能认定其吸管及负压的选择符合规范，没有过错。

3、不能证明其负压吸引的具体操作行为符合规范要求，没有过错。根据前述负压吸引术操作规范，行负压吸引术的“吸引”操作也有十分明确具体的操作步骤要求，但手术记录除有“行负压吸引……”一句描述外，并无其它，显然不能证明其具体的操作行为符合规范要求。

3、根据前述负压吸引术操作规范，行负压吸引术的“吸引”操作也有十分明确具体的操作步骤要求，但手术记录除有“行负压吸引……”一句描述外，并无其它，显然不能证明其具体的操作行为符合规范要求。

4、术后手术记录的内容不符合规范要求，存在过错。根据前述负压吸引术操作规范，手术医生术后应填写制式的负压吸宫手术记录表，但被告手术医生只是用简略的文字作了手术的概述，书写的手术记录明显不符合规范要求，这充分说明被告手术医生对负压吸引术手术技术规范并不明确了解，也就难以严格按照规范的要求实施。

5、术后注意事项的告知明显不符合规范要求，存在明显的告知不当。根据负压吸宫术规范，医方应告知的“受术者术后注意事项”为：（1）术后休息2周；（2）2周内或阴道出血未净前禁止盆浴，但应每日清洗外阴；（3）1个月内禁止性交；（3）指导避孕方法；（5）如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊。一般术后1个月应随诊1次，并填写人工流产随访记录。

6、除手术记录外，被告医院并未提供任何证据证明其医疗行为符合规范。

五、应认定患者发生子宫内膜异位症与负压吸宫术的手术操作有直接关联。

依据南京医学会的鉴定分析意见及有关医学文献，患者术后发生子宫内膜异位症虽然可能原因较多，但目前除了人工流产手术操作的因素之外，并无其他致病因素存在，被告医院也未举证证明患者有其他致病因素，因此应认定患者发生人流术后子宫内膜异位症与手术有直接关联。

六、构成医疗事故不是人民法院判决医院承担赔偿责任的前提，只要医疗行为存在过错，无论是否构成医疗事故，医疗机构均应承担赔偿责任。

综上所述，被告医院并不能举证证明其进行负压吸宫术的医疗行为不存在过错，而且也不能证明患者术后发生子宫内膜异位症与负压吸宫术的手术操作无关，因此应推定被告医疗行为存在过错，应对患者的损害后果承担赔偿责任。