【简要案情】
孕妇王某某因“孕33+6周、双胎”于2007年12月14日5时41分入住被告淮安市某医院院产科病房待产，双胎位为LOA/ROA，待产过程中胎心监护及待产记录显示双胎均无明显异常。12月17日上午9：40，孕妇经阴道分娩一子，现健在。
大子娩出后，被告接产人员未作其它处理，而是在20多分钟后才行阴道检查，发现胎产式已转为横位，数次试行内倒转，但均未果，约50分钟后，才请示上级医生。10：45分，上级医生在麻醉下行内倒转术，10：50行臀牵引，娩出一男婴即二子。新生儿1分钟Apgar评分0分，出生后窒息15分钟，经临时抢救后转新生儿科进一步治疗，入院诊断为“早产儿缺血缺氧性脑病（重度）、早产儿呼吸衰竭、早产儿肺炎”，虽经积极治疗，但终因缺氧严重，持续时间过长，而于2008年1月26日死亡，死亡记录确定的死亡原因为“新生儿重度窒息并发缺氧缺血性脑病（重度）、呼吸衰竭”，淮安市医疗事故争议病理解剖小组尸检所作病理死亡原因为“围产儿肺炎、肺不张”。
2008年3月，王某某夫妇委托笔者作为代理人，将生产医院诉至淮安市清浦区法院。
【诉辩意见】
原告认为，孕妇在产前一切检查均显示双胎儿在宫内正常，现发生双胞胎中一男婴死亡的严重后果，完全是被告医院违反妇产科诊疗规范，医疗行为不当所造成，被告对此后果应承担全部赔偿责任。
被告认为，孕妇存在早产、双胎、二子横位难产以及低体重儿等四项高危因素，高危儿死亡率极高，不属于医疗事故。
【医事法律分析】
笔者认为，被告医院的诊疗行为存在诸多明确过错，应构成医疗事故，且对于二子的死亡应承担主要责任，具体分析如下：
一、被告违反双胎分娩规范，未在第一胎娩出后采取必要的处置措施
双胎分娩规范明确要求：
1、双胎孕产妇胎儿的并发症比单胎多，整个孕期应严密观察胎心、胎位变化；
2、当第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血；
3、应立即行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，应立即扶正第二胎儿的胎位成为纵产式（最好为头位，但臀位亦可）并监听胎心；
4、若胎心正常，可行人工破膜，两胎儿分娩间隔一般为20分钟，若第一胎儿娩出后第二胎儿胎心突然改变，常为胎盘剥离或脐带脱垂所致，应立即娩出胎儿，如胎儿横位，应立即以内倒转终止妊娠以挽救胎儿，等等。
对照被告医院的病历记录（产时记录和产后记录），其医疗行为明显违背上述规范要求：
1、第一胎儿娩出后，未对第二胎儿进行任何胎心监测，未观察到可能存在的胎心异常变化，无法判断是否有胎盘剥离或脐带脱垂，更无法尽早采取应急处置措施；
2、第一胎儿娩出后，未立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二个胎儿失血，这同样与缺血缺氧窒息直接相关；
3、未立即行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，并将其固定为纵产式，而是在20多分钟后才行阴道检查，而此时胎产式已由原来的纵产式转为横位；
4、在明确为横位后，虽数次采取内倒转，但在场人员明显缺乏必要的操作技能和应急处置能力，未能成功实施内倒转终止妊娠，致使胎儿宫内缺氧窒息时间过长，及至上级医生在10：45分内倒转成功娩出胎儿后，Apgar评分1分钟已为0分，出生后窒息15分钟。第一胎儿娩出和第二胎儿娩出的间隔时间超过了1小时。
二、产程观察不细致，没有产程图
为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前临床上已普遍采用产程图。但作为专业的妇产医院，被告病历记录中却缺乏必要的产程图，足见其产程观察不仔细，不能做到发现异常能尽早处理。
三、被告上述过失行为与胎儿宫内窒息、新生儿窒息、围产期肺炎、肺不张以及最终死亡有直接关系
1、医疗过失行为致使宫内缺氧未得及时纠正，胎儿未能及时娩出，直接导致了宫内严重窒息以及新生儿窒息。
根据病历记载，被告数次实施内倒转术未成功时，胎心搏动已不明显，胎心监护似有似无，说明胎儿在宫内已严重窒息，而第一胎儿娩出前，双胎儿胎心均为正常，窒息显然是在第一胎儿娩出后发生的。而出生后Apgar评分1分钟已为0分，窒息15分钟，新生儿窒息同样是明确存在的，并直接导致了“缺氧缺血性脑病（重度）、呼吸衰竭”。
2、医疗过失行为直接导致的窒息又与“围产期肺炎”密切关联。
窒息会导致宫内羊水、粘液的吸入，生后复苏过程中多种医用器械、气管插管等的使用均会引发肺部感染；死亡之前长期缺氧、肺不张，多器官功能衰竭，身体几无抵抗力，可进一步加重感染性肺炎的病情，成为导致新生儿死亡的重要因素。尸检报告证实二子的死因之一即为“围产期肺炎”。
3、胎儿宫内窒息和新生儿窒息会直接导致生后“肺不张”，成为导致新生儿死亡的另一重要因素。
正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的特征为：①胎儿肺液从肺中清除；②表面活性物质分泌；③肺泡功能残气量建立；④肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。
窒息的本质是缺氧，窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻，新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤以及新生儿的死亡。
