【简要案情】

患者张某某，男，48岁，安徽马鞍山人。2007年3月28日，患者出差全椒途中遭遇车祸致颈椎骨折，在全椒医院行牵引治疗，效果良好，4月6日转入被告马鞍山市人民医院， 4月17日上午，被告在全麻下为患者施行“颈前路减压＋颈6椎体切除术＋钛网植骨＋钢板内固定”术，12：45手术结束。下午14：00多，患者麻醉苏醒，主诉颈部难受，家属先后数次向医护人员反映，被告均未予重视。根据被告病历记载，6：50pm，患者出现呼吸困难，19：00呼吸心跳停止。被告19：10分予气管切开、气囊辅助呼吸，心肺复苏成功后患者一直昏迷不醒，4月18日转入南京鼓楼医院，经过11天的ICU抢救，生命体征恢复平稳，但深昏迷状态没有改善，4月29日转入南京民博医院行高压氧等治疗至今。目前，原告为植物生存状态。

2007年9月，患者法定代理人委托笔者向马鞍山市花山区人民法院提起医疗损害侵权诉讼，要求被告医院赔偿医疗费、继续治疗费、终身护理费以及精神损害抚慰金等各项费用。

【诉辩意见】

一、原告认为，被告在手术选择、术后病情观察及处理，以及对呼吸困难和心跳停止的抢救等方面均存在明显过错，与原告目前的植物生存状态之间有直接因果关系，应承担全部赔偿责任。

二、被告辩称，对原告的诊断明确，手术适应症明确，手术方式选择适当，术前尽到了告知义务，术后病情观察严密，处理措施及时正确，对喉头水肿导致呼吸困难以至窒息及时查明原因，并行气管插管和气管切开，呼吸心跳停止的抢救及时并获成功，也及时采取了脑复苏治疗措施。原告目前的植物生存状态是喉头水肿这一麻醉气管插管和颈椎手术的并发症，且与病人敏感体质有关。

【鉴定结论】

受理案件后，马鞍山市花山区人民法院依据原告起诉时所确定的一般人身损害赔偿的案由，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就医疗过错行为是否存在、医疗行为与患者损害结果之间是否有因果关系以及因果关系的参与度、原告的伤残以及护理等级、营养期限等进行法医学司法鉴定。

2008年5月28日，司法鉴定中心出具了司鉴中心〔2008〕活鉴字第513号法医学司法鉴定结论（分析说明部分略）：

1、马鞍山市人民医院在对被鉴定人的诊治过程中存在医疗过失行为，该医疗过失行为与其目前的不良后果之间存在因果关系（系主要因素）。

2、患者目前的后遗症相当于一级伤残，其休息期限为医疗事件发生之日至本次伤残评定之前一日止，并需长期（终身）设置完全陪护，同时需适当给与补充营养。

笔者在鉴定听证会上所做的主要鉴定陈述意见，均被鉴定人采纳（在鉴定书分析说明部分）。上述鉴定结论作出后至开庭时止，原被告双方均未申请重新鉴定。

【一审判决】

依据上述鉴定结论并结合其他证据依据，马鞍山市花山区人民法院于2008年10月16日做出了一审判决，判令被告对原告的损失承担75%的赔偿责任，一次性赔偿已发生医疗费、护理费、护理用品费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、抚养费、残疾赔偿金以及精神损害抚慰金等共计633602.76元，对于原告主张的后需治疗、护理等费用，原告可等该费用实际发生后另行主张。

【医事法律评析】

一、被告马鞍山市人民医院存在明确的医疗过错行为，且和原告目前的植物生存状态之间具有直接因果关系

（一）术后引流管留置不当

颈部血管丰富，且是气道所在，为避免伤口出血压迫气道，术后应常规放置负压引流管；

根据被告手术记录，“切口置皮管（半管）引流一根”，此处的半管并不是接引流袋的负压引流管（据家属回忆，患者术后返回病房时，病区护士没有找到引流管，也就无法接引流袋），由于伤口辅料的包裹和颈托的固定，这种方式的引流无法达到引出积血的目的，导致患者伤口渗血无法排出，血肿压迫气管，发生呼吸困难。

（二）病情进展中没有重视

患者气道受压，必然有一个渐进的过程（如果是血肿压迫，必然存在一个颈部肿胀难受的过程，如果是喉头水肿，也必然会有一个从1度到4度的变化过程），但是这一过程并没有如实反映在护理记录上，被告病历第17页的生命体征监测单，从笔迹来看，很像是事后同一时间完成的补记，从内容来看，患者呼吸困难之前一直到6：55pm，生命体征特别其是血氧饱和度都是良好状态，显然和病情的变化规律不相吻合，原告对这份生命体征监测单的真实性表示疑义，欲盖弥彰，这份不真实的监测单正可以反映被告没有重视。

下午14：00多患者麻醉苏醒后，即主诉颈部难受，家属先后多次找医护人员，但医生只草草查看过一次，没有调整颈围松紧，没有打开颈围观察颈部有无肿胀、有无渗血，放任了病情的发展。

（三）窒息抢救严重延误

颈前入路的手术，可能比甲状腺手术――需要床边常规放置气管切开包随时准备气管切开的注意义务低些，但至少术后应常规注意观察颈部渗血压迫情况，医务人员应该熟练掌握气管切开的操作。

本案中，患者6：50pm呼吸困难，面色紫绀，发现这种情况，必须立即行床边急救，打开颈围，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，如病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管切开（参甲状腺手术术后并发症处理，虽然病情小异，但是原则大同）。

对照上述规范，被告在6：50～7：00的十分钟内只是将氧流量调大，并无其他急救措施，家属只能眼睁睁地看着患者呼吸困难发展到呼吸心跳停止，心急如焚却无能为力。

7：00pm患者呼吸心跳停止，此时在敞开切口之后，最迅速的急救措施就是环甲膜切开甚至环甲膜穿刺，这两项措施通常在1分钟甚至数十秒内即可完成（参急性候阻塞急救），但是被告先是找不到气管插管，之后又是不敢单独实施气管切开，本应当机立断的急救措施被其优柔寡断的行为拖了10分钟之久，中间没有任何有效维持气体交换的措施，导致患者严重缺氧十分钟，大脑功能不可逆损伤至目前的植物生存状态。

二、原审不予一并支持后续护理费、护理用品费系事实认定错误

（一）后续护理费应予一并支持

首先，后续护理费的发生属于必需，鉴定结论对此有明确的“长期（终身）设置完全陪护”的认定；其次，每一年的护理费数额完全可以确定；再次，护理期限也完全可以确定――根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条第三款之规定――护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

（二）后续护理用品费也应予一并支持

首先，护理用品费的发生同样属于必需，原审已有认定；其次，每一年的护理用品费数额也可以确定；再次，护理用品的使用期限同上。