[简要案情]

患者侯吾亚既往有高血压、冠心病病史多年，心脏起搏器安装术后六年，2007年3月20日，因“头昏、乏力不适伴畏寒、发热3天”来南京江北人民医院门诊就诊，查体：T 37.8℃，BP 130/80mmHg 双肺呼吸音粗，可闻及干罗音及肺底细湿罗音，双下肢中度可凹性浮肿，诊为“肺部感染、椎基底动脉供血不足、高血压病Ⅲ期、心脏起搏器安装术后”，收入神经内科病房，护理级别为一级护理，且要求24小时吸氧。

次日上午，院方安排患者去门诊做一系列检查，门诊人多嘈杂，排队等候费时费力，上午10：16患者返回病房后晕倒，自主呼吸及大动脉搏动消失，血压测不出，院方虽组织抢救，但措施明显延误且严重不当，抢救无效，11：17宣告患者死亡，死亡原因为“心源性猝死、心律失常、心室纤颤”。

2007年5月，死者家属委托笔者诉至南京市六合区人民法院，要求被告医院承担死亡赔偿责任。

[诉辩意见]

原告认为：被告不应将患者收入神经内科，而应收住心脏内科；患者入院后，被告不顾患者年龄以及病情因素，采取了过度的检查措施；患者出现病情突变后，神经内科在心脏病的抢救上明显不如心内科，且抢救措施存在不当，致使患者失去抢救成功的希望。总之，被告的医疗行为存在明显过错，与患者的死亡存在直接因果关系，应承担全部赔偿责任。

被告认为：患者死亡系自身高龄、原有病情发展的结果，与被告医疗行为无因果关系，被告不应承担赔偿责任。

[首次鉴定结论]

经被告申请，法院委托，南京医科大学司法鉴定所出具了书证审查意见书。

审查意见为：根据现有资料，南京江北人民医院对侯某某的诊疗行为未见明显不当；因死后未行尸体解剖，其死因不能明确，但其病情骤变时院方的抢救措施亦符合诊疗规范，尚无证据证明院方的医疗行为与侯某某死亡后果之间存在因果关系。

意见书分析说明认为：心源性猝死系指由于心脏本身的原因所致的突然死亡，可能发生于原来有或无心脏病史的人群，常无明显危及生命的预兆，而突然出现意识丧失，在急性症状出现后很快（24小时内）死亡，91%以上因心律失常所致，但某些非心电意外的情况如心脏破裂、肺栓塞等亦可于1小时内迅速死亡。

就本例而言，侯某某系高龄老人，生前有高血压病史，心脏起搏器安装术后，死后未行尸体解剖，其具体死亡原因不能明确，根据现有资料分析，侯某某存在高血压、冠心病基础病变，加之因发热、咳嗽而诱发心室颤动的可能性比较大，但是亦不能完全排除肺栓塞、脑血管意外等疾病的可能性。侯某某入院后临床予抗感染、改善微循环、补液对症处理，行B超、经颈多普勒、血常规等检查，符合诊疗规范。病历记载“患者于今日上午约十时十五分上厕所时突然跌倒，呼之不应，急予以抬上床，面色苍白，四肢厥冷，无自主呼吸、心跳，大动脉搏动消失，血压为0mmHg”，表明侯某某起病急、进展快，院方予以气管切开、心肺复苏等急救措施，符合心脏骤停抢救规范，未见明显不当之处，综合分析侯某某死亡符合自身疾病进展结果，现有材料不能证明院方医疗行为与侯某某死亡之间有因果关系。

上述意见作出后，原告不服，已申请重新鉴定。

[医事法律分析]

笔者认为，南京医科大学司法鉴定所所作的南京江北人民医院“诊疗行为未见明显不当、院方抢救措施符合诊疗规范，无因果关系”的结论没有任何依据，鉴定人虽然言之凿凿地作出了如上分析及意见，但是他们显然没有认真审阅案件材料，显然没有认真查阅有关诊疗规范。难道高龄且有老年性疾病的老人就该立即死亡吗？难道被告只要采取有关诊治措施，就不应有任何过错吗？如果是这样，采取有关诊治措施岂不是不需要强调时间的必要性？

笔者有充分的事实和依据证明被告医院应对患者的死亡承担相应责任：

一、患者不应收入神经内科。

患者既往有高血压、冠心病病史多年；就诊当日“头昏、乏力”的主诉也是心脏病的症状；“双肺底细湿罗音，双下肢中度可凹性浮肿”亦是心衰的表现；且入院诊断诊为“高血压病Ⅲ期”，所有这些都表明患者2007年3月20日就诊的主要病情是心血管疾病，应该收入心内科救治，而不应收入神经内科。

二、入院后神经内科没有请会诊。

患者入院时已有心衰表现，“高血压病Ⅲ期”提示病情处于一种危险状态，神经内科应该请心内科会诊，对患者不稳定的病情给予有效控制。

三、安排患者去门诊做一系列检查属于严重不负责任，直接诱导心脏性猝死。

患者入院当天的长期医嘱显示护理级别为一级护理，且要求24小时吸氧。而被告次日上午又安排患者去门诊做一系列检查（未带氧气袋，且这一系列检查中的大多都无必要），显然与上述要求相违背，由于门诊人多嘈杂，排队等候费时费力，对一个78岁的老年患者来讲，显然是精神刺激和劳累，直接诱导了猝死的发生。

四、患者出现心跳呼吸骤停后抢救明显不当。

（一）初级复苏中没有开放气道和人工呼吸。

从抢救记录和死亡记录可以看出初级复苏措施为：“予以胸外按压及建立静脉通道”，而在初级心肺复苏中，A、B、C三步，A－开通气道，B－人工呼吸，C－胸外按压（高等医药院校《内科学》教材第六版第228页），被告的初级复苏中，至为关键A、B二步均没有实施，只实施了C－胸外按压，其初步复苏无效自然不足为怪了。

（二）气管插管时间严重滞后。

呼吸骤停后，“气管内插管是建立人工通气的最好方法”，“应争取马上气管内插管”（上述内科教材第228页），患者10：16分呼吸骤停，直到10：30分才气管插管（临时医嘱单），中间近14分钟的时间没有气体交换，而常规要求麻醉科应在5分钟之内赶到抢救现场实施插管，故被告在气管插管上存在严重延误，而此措施对心肺复苏的患者来说，分秒必争。

（三）电除颤术严重滞后。

“一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤”，“每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7％～10％”（上述内科教材第229页），患者10：19分心电图显示“心室纤颤”，第一次除颤时间在10：30分（临时医嘱单），能量为150J，时间上严重滞后，且能量亦不够。

（四）没有药物除颤。

“应用肾上腺素并给予直流电复律后仍存在室速或室颤的患者，在继续复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。常用药物为利多卡因，进一步可给予胺碘酮或溴苄胺”（上述教材第229页），患者10：30分第一次除颤无效，10：36分又进行了一次除颤仍无效，两次除颤之后均没有使用除颤药物。

“心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键”，“心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗”（上述教材第227页），由于被告医院在心肺复苏上犯了严重错误且复律严重滞后，导致患者失去抢救成功的希望。对如此明显而有严重的错误，鉴定人竟然视而不见，除了严重不负责任以及缺乏鉴定所必要的专业技能之外，没有其他可能，所作的鉴定完全不应该采信，本案应当予以重新鉴定。