【案情介绍】
患者张某某，女，现年54岁，镇江丹徒农民，因多年腰腿痛、双下肢麻木、乏力等症，而于2000年6月23日在镇江市第一人民医院行核磁共振（MRI）检查，诊断结果为“椎管内髓外硬膜下占位：1、神经源性肿瘤；2、脊膜瘤”。
为求进一步诊治，患者在家人陪同下于2000年6月24日来到被告镇江市第四人民医院门诊，当日即以“椎管内占位”被收住入院（五病区）治疗，入院初步诊断为“椎管内肿瘤（胸12腰1）”。入院查体除病变本身引起的临床表现外，余正常。
同年7月3日上午，依据前述MRI检查结果（术前未再拍片），被告在全麻下为患者实施了“T12L1椎管全椎板减压硬脊膜切开肿瘤摘除术”，手术记录记载的手术摘除肿瘤步骤为“于硬脊膜两侧各缝合3针剪开硬脊膜，充分暴露脊髓圆椎。用神经剥离子小心轻柔将圆椎牵向左侧，于圆椎以上1.5 cm前方腹侧见鱼肉状软组织肿瘤，与圆椎及神经根粘连，分离粘连，用髓核取出钳顺利取出软组织肿瘤，留送病检；考虑该肿瘤为神经鞘膜瘤”。术后病理报告为“椎管内神经鞘瘤”。
手术后当日，患者即出现了双下肢感觉、运动功能丧失，大小便功能障碍，尤其是小便不能自解，完全依靠导尿。经治医生解释是手术中牵拉脊髓和神经根的缘故，会逐步恢复的。
8月12日起，患者开始发热，并逐步升高至42度，8月13日被诊断为尿路感染引起的“急性肾盂肾炎”，经及时治疗，病情逐步好转。
2000年8月22日，原告出院，出院小结记载有“术中不可避免牵拉脊髓及神经根，术后出现暂时大小便功能障碍”。对此，经治医生反复解释和安慰，只是暂时的改变，加强锻炼、加强营养、推拿按摩等一定会逐步恢复的，并开具了详细的营养及康复训练计划。
凭着对医生的信任，患者回家后，按照医生的嘱咐，一方面大力加强营养，一方面每天坚持进行关节功能锻炼、推拿按摩，并进行针灸治疗等，但是患者双下肢瘫痪病变没有得到任何恢复。
2001年4月19日，在原经治医生的建议下，患者再次来到镇江市第一人民医院进行MRI检查，结果为：1、胸12神经鞘瘤术后观；2、胸7---腰1脊髓空洞症。拿到检查结果后，患者又找到原经治医生，他未多解释，只是说慢慢会恢复的。
此后，患者在家人的陪同下，曾到过上海瑞金医院，该院专家在看了病人的情况后，只是嘱咐多多锻炼，不要到处乱看病，别的未再说什么，开了点止痛药，连病历都未写，更未嘱做任何检查。
之后，患者一直在家进行功能锻炼，期盼奇迹还会出现，期盼自己能站起来，哪怕是拄着拐杖，摸着墙走。这期间，患者也和原经治医生有过联系，但他始终只是安慰原告。但是，六年多过去了，患者及家人的信心与耐心已完全丧失，无法再相信医生的解释，只能认为是6年前的手术损伤了脊髓和神经，造成了双下肢瘫痪，而且根本不可能恢复，！被告医生是在长期隐瞒事实真相！
2006年10月，张某某委托笔者诉至镇江市京口区人民法院，要求镇江市第四人民医院承担损害赔偿责任。
【争议要点】
患方认为：医方手术操作失误，导致脊髓和神经损伤，造成双下肢瘫痪，且术后未尽告知义务，应承担赔偿责任。
医方认为：原告起诉已早已超过诉讼时效；被告在对患者的治疗过程中医务人员严格按照医疗操作规范进行，诊断明确及时，治疗合理，对疾病的发展和预后尽到了告知义务，不应承担责任。
【鉴定结论】
2006年11月28日，受镇江市京口区人民法院委托，镇江医学会作出不构成医疗事故的鉴定结论，鉴定书分析意见为：患者入院诊断明确，为T12L1椎管内硬脊膜下髓外肿瘤，位于腹侧，有手术指征。行T12L1椎管全椎板减压硬脊膜切开肿瘤摘除术手术方式可取。医方医疗行为未违反医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规。
医方在诊疗过程中对患者术后出现的情况交代欠详尽；手术记录欠详细（如术中切断齿状韧带未记录等）；对2000年6月22日MRI片显示T9-T12脊髓中间低信号区未引起重视，存在医疗缺陷。但以上医疗缺陷与患者目前后果不存在因果关系。患者目前症状与其原始肿瘤的部位、术前脊髓病变以及手术并发症有关。
市级鉴定结论作出后，原告不服，申请江苏省医学会进行重新鉴定。
2007年4月23日，受镇江市京口区人民法院委托，江苏省医学会虽然在“胳膊肘子朝里歪”的前提下，也作出了不构成医疗事故的鉴定结论，但鉴定书分析意见明确指出：患者术后发生脊髓功能障碍进一步加重与手术创伤有关，属于手术后严重并发症。医方在诊疗过程中存在下列缺陷：1、手术前对病情的严重性估计不足，准备不充分；2、手术中操作不细致，手术记录不详细。
2007年8月31日，南京医科大学司法鉴定所出具了司法鉴定结论：张某某截瘫构成四级残疾，目前状况属三级护理依赖，需一人长期护理。
【医事法律分析】
一、本案诉讼时效并未超过
《民法通则》规定：“身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”。本案中侵权行为发生在2000年7月，起诉日期在2006年10月，跨度6年的时间，似乎已过诉讼时效。但是，这六年里，原告并不明确知道其权利被侵害，也不具备相关的医学知识以至应当知道其权利被侵害，理由如下：
（一）对原告术后出现的脊髓功能障碍进一步加重，被告无论是出于善意的安慰抑或是故意的隐瞒，其结果都是使原告无法了解事实的真相――即权利被侵害。原告出院时双下肢瘫痪，二便失禁，被告解释为“术中不可避免牵拉脊髓及神经根，术后出现暂时性大小便功能障碍”（见出院记录），并安慰说加强锻炼，就会逐渐恢复的，还开了详细的康复计划，并嘱咐说要有耐心，这个病恢复期很长，要两三年时间；01年4月19日，原告在原经治医生的建议下，在镇江一院做了MRI，拿到结果后，该医生并未多解释，只是说，会慢慢恢复的。此后，原告怀着希望在家锻炼，这期间也联系过原经治医生，得到的回复都是“会慢慢恢复”的安慰。直到06年，六年的时间过去了，原告在希望、怀疑、失望的复杂心理下坚持了六年，直到完全失去“恢复”的希望后，才意识到可能是手术损伤所致，并转而起诉被告。
（二）原告六年里对自己是一个什么样的损害后果并不知情，怀着康复的希望坚持锻炼，究竟有无康复可能，原告并不肯定，亦即从来没有哪位专家对原告目前的状况作过明确诊断。
最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）第168条规定：人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。该意见具体到本案，一是原告出院时并不知道被告手术操作存在不当，并对其造成伤害；二是手术医生从未告知其脊髓功能障碍加重是手术所致；三是之后六年，即便是至今，脊髓损害的程度仍没有得到明确诊断，没有任何一家医疗机构包括市、省两级专家鉴定，明确诊断损害为“截瘫”，或其他类似疾病；四是直至省医学会鉴定，原告“术后发生脊髓功能障碍进一步加重”才被认定为“与手术创伤有关”，即“伤害”直到此时才“经检查确诊并能证明是由侵害引起”。
依据上述意见，本案起诉当然没有超过诉讼时效。现实中，亦很难想象一位因手术而致瘫痪的患者，在知道或者应当知道现在的瘫痪系手术操作不当所致的情况下，会不向医疗机构主张权利。
二、被告手术中操作不细致，直接导致脊髓不可逆性损伤
（一）省级鉴定认定的“手术中操作不细致”，具体表现在两个方面即被告采取的显露肿瘤和切除肿瘤的措施明显不当。
1．显露肿瘤的方法不当。
被告采取的显露方法是“用神经剥离子小心轻柔将圆椎牵向左侧”（手术记录），依据此记录，被告显然没有采取“切断齿状韧带”这一步骤，与应当采用的“在肿瘤部位的两神经根之间寻找齿状韧带，一般切断2根齿状韧带即可获得足够的显露”的方法相违背，其所采用的方法“有损伤脊髓造成术后截瘫或瘫痪加重的可能”，“故应尽量避免采用此种方法”（解放军总后勤部卫生部编《手术学全集：神经外科卷》第640页左上）。被告虽然辩称其采取了切断齿状韧带的方法，但并无任何客观证据加以印证，因此，市级鉴定认定的“手术记录欠详细（如术中切断齿状韧带未记录）”明显缺乏依据。对此，被告应承担举证不能的责任。
2．切除肿瘤的方法不当。
本案中肿瘤位于脊髓“腹侧”（即在脊髓的下面），且“与圆椎及神经根粘连”（见手术记录），此时肿瘤的切除和牵出不可能一次完成，为了避免牵出肿瘤时挤压到脊髓，妥善的手术方法是先行“囊内或分块切除，待瘤体缩小后再行全切除”，“如勉强行完整切除，则在剥离和牵出肿瘤过程中，脊髓将遭受严重挤压，容易造成或加重脊髓损伤”（上述《神经外科卷》第639～640页）。对此步骤，该诊疗规范在三处（第639页右下、第640页左上和右上）予以强调，足显其重要性。被告手术记录记载的“用髓核取出钳顺利取出软组织肿瘤”，显然是一次性取出，明显违背了上述原则。
（二） “手术中操作不细致”源于“手术前对病情的严重性估计不足，准备不充分”。
虽然省级鉴定结论中提到“肿瘤手术摘除难度较大，操作较困难”，这种困难对于一般的手术也许可以成为减轻医院责任的条件，但是在本案中这种情形并不能减轻被告的责任，因为规范明确要求“切除位于脊髓腹侧或腹外侧肿瘤时，牵拉脊髓必需十分谨慎和轻柔”（《神经外科卷》第640页【术中注意要点】），医生“应该重视椎管内肿瘤的手术，对其手术技巧的要求丝毫不亚于脑肿瘤的手术操作，甚至要求更高”，“术中精力要集中，坚持一丝不苟，不因手术困难、耗时费力而稍有松懈”（《神经外科手术精要与并发症》第314页、319页）。
“没有金刚钻，不揽瓷器活” （神经外科手术就是一项瓷器活）。本案手术系由骨科医生完成，虽然尚无规定要求骨科不能实施这种手术，但是“脊髓是很娇嫩的组织”，实施脊髓手术的要求极为严格，作为平时一贯大刀阔斧的骨科医生，在实施该类手术前，理应做好充分的术前准备，包括心理、解剖结构、手术步骤、操作规范、乃至手法风格的调整等，否则，难以达到应有的手术效果，而 “此部位肿瘤几乎均属良性，包膜完整，手术全切率高，疗果良好。”（《神经外科卷》（第639页左上）。因此，省级鉴定结论所认定的被告“术前对病情的严重性估计不足，准备不充分”当属“没有金刚钻”，必然坏了“瓷器活”。
（三）手术操作不细致直接导致原告目前不可恢复的脊髓功能障碍。
“脊髓是很娇嫩的组织，术中稍受挤压或冲撞就可能造成永久性脊髓功能障碍。”因此，对手术操作提出了极高的要求，“牵拉脊髓要轻柔，操作要精确，手要稳准，不允许晃动及误伤。”（《神经外科手术精要与并发症》第319页）。对照此要求，并结合如上所述，原告术后脊髓功能不可逆性障碍必定是被告手术操作不当所致，即省级鉴定所认定的“术后发生脊髓功能障碍进一步加重与手术创伤有关”。
需要强调的是，原告虽然术前已经出现了一定的感觉功能障碍，但与目前的损害后果相比，这种功能障碍不仅很轻，而且经过规范的手术治疗是完全可以恢复的。因为“此部位肿瘤几乎均属良性，包膜完整，手术全切率高，疗果良好”。正是被告的不细致手术行为导致了不可逆的损害后果。
综上所述，笔者认为，被告应当对原告目前四级伤残的损害后果承担主要责任。
