[案情介绍]
裘某某，女，33岁，因“停经39+4W，腹胀一天”于2002年4月22日就诊于苏州大学附属第二医院产科。入院体格检查：宫高37cm，腹围95cm，估计胎儿大小3700g，胎方位LOA，先露头。4月18日B超示：胎儿颈部皮缘处可见U形压迹，压迹前方可见脐带回声。4月22日21：00产妇出现规律宫缩，23日2：10予人工破膜，羊水清，量中，FHR140次/分，3：00宫口开5cm，宫颈水肿，予2%利多卡因10ml+东莨菪碱0.3mg局封；5：00宫口开全，先露头+3，FHR134次/分；6：00胎先露下降停滞，LOT位，羊水胎粪样IIIº污染，胎心下降至70-80次/分持续1分钟，出现频发晚减。6：15在阴部神经阻滞麻醉下行产钳助产术，产钳连续操作三次，以手转胎位LOT-LOA，6：35助娩一女婴，体重4200g，脐带绕颈一圈紧，重度窒息予插管、吸氧。Apagar评分：1‘3分、5’7分、10‘8分。
患儿出生后，即因呼吸急促2小时于4月23日上午7：45被送至苏州大学附属儿童医院NICU。入院查体：头围37cm，身长53cm，神志清，反应尚可，哭声响，欠婉转，吸氧下面色苍灰，呼吸急促56次/分，尚规则，无呼吸暂停，无鼻翼扇动及三凹征。前囟平软，2cm×2cm，顶枕部见3cm×4cm血肿，右侧坏结膜见3mm×2mm淤血带，两侧瞳孔等大等圆，光反应存在。颈软，右颈部皮肤见2cm×2cm大小擦伤，两肺吸吸间粗糙及少许湿罗音。四肢肌张力偏低，神经系统无异常体征。经胸片、头颅CT等提示、初步诊断为：1、新生儿重度窒息；2、新生儿吸入性肺炎；3、HIE（注：新生儿缺氧缺血性脑病）；4、右侧球结膜出血；5、头颅出血。给予面罩吸氧、心电、SaO2监护、抗感染、改善微循环、减轻脑水肿、预防呼吸暂停、纠酸、能量补液等治疗，后期给予胞二磷胆碱营养脑细胞。2002年6月18日出院。
患儿出生后3月，出现头右偏、反应差、偶手抖于2002年7月31日至苏州大学附属儿童医院就诊，予神经营养治疗，后多次到苏州大学附属儿童医院复诊、治疗。10月8日因双下肢软5月、发育迟缓，有HIE史，复查头颅CT未见异常，苏州大学附属儿童医院诊断为脑性瘫痪，行康复治疗。
2003年1月，原告诉至苏州市金阊区法院，要求被告苏州大学附属第二医院承担医疗事故的赔偿责任。
[鉴定结论]
一、受法院委托，苏州医学会作出了不属于医疗事故的鉴定结论。
二、原告不服申请重新鉴定。2004年8月18日，江苏省医学会作出了鉴定结论，认定被告医疗行为构成三级戊等医疗事故，医方承担完全责任。鉴定书分析意见认为，医方在产程处理过程中，整个产程中无医师在场观察处理，人工破膜、催产素静脉滴注均由助产士处理，违反医疗常规。发现胎儿宫内窘迫后，未及时处理，导致宫内缺氧加重。产钳连续操作三次，违反医疗常规。医方医疗行为与新生儿预后存在因果关系。
现场医学检查结论为：弱视（戴镜矫正），两下肢肌力、肌张力均无明显异常，下肢上坡时费力。新生儿缺氧缺血性脑病，后遗小儿失神发作癫痫。脑瘫已基本恢复，但留有弱视（另：原告有智力低下的医学诊断结论，鉴定报告中没有引用）。
医疗护理医学建议为：坚持口服德巴金糖浆；定期复查；增加营养；坚持锻炼。
三、省医学会鉴定结论作出后，原告对事故等级不服，再次向法院申请委托中华医学会进行重新鉴定，但始终未获准许。
无奈之下，原告再次向法院申请，就后续治疗、伤残等级、护理依赖及营养期限等委托进行法医司法鉴定。但法院不同意再委托进行评残。2007年4月29日，受法院委托，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具了法医学鉴定意见书，鉴定结论为：
（一）被鉴定人需长期服用抗癫痫类药物及一定的脑神经营养类药物，存在一定的医疗依赖，具体药物费用应根据当地医疗价格确定，另外被鉴定人需定期复查脑电图及肝肾功能检查，间隔期可以定为1-2年；
（二）被鉴定人属部分护理依赖，需一人陪护；
（三）被鉴定人勿需特殊营养，常规饮食即可；
（四）被鉴定人的赔偿期限为30年。
对该份鉴定结论，被告医院言之凿凿地认为，江苏省医学会既已鉴定为三级戊等医疗事故，并且认定脑瘫已基本恢复，就应依此结论作为定案的依据，而根据《医疗事故分级标准（试行）》，三级戊等医疗事故系指“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无护理依赖，生活能自理”，因此，北京华大方瑞司法物证鉴定中心鉴定书认定其为终生医疗依赖和护理依赖是完全错误的，尤其是护理期限，明显违反了法律规范所确定的标准和要求。
[律师视点]
一、江苏省医学会所做的三级戊等医疗事故的等级结论是完全错误的
诚如被告医院所称，根据《医疗事故分级标准（试行）》，三级戊等医疗事故系指“器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无护理依赖，生活能自理”，假如患儿却属如此轻微的病情，那不仅应照实定级，即便定为四级事故，家长也定无多大异议。病情确实如此，将是其家庭之大幸，社会和国家之大幸！
但是，一个不容争辩的悲剧事实是，患儿是一个集脑瘫、癫痫、智力低下于一身的高度残疾者，至少属于二级丙等医疗事故（对应四级伤残），专家定为三级戊等医疗事故依据何在？
二、脑瘫不可能完全康复，对应的残疾状况将终身存在
被告医院对司法鉴定认定“脑瘫”的存在持有异议，其理由是省医学会已认定患儿脑瘫已基本恢复。
被告的理由也是完全不能成立的。医疗事故技术鉴定书所称“脑瘫已基本恢复”和《司法鉴定书》中的“遗有癫痫发作及脑性瘫痪”的结论其实并不矛盾。
首先，“脑瘫已基本恢复”并不代表“完全康复”，从专家现场检查来看“肌力、肌张力均无明显异常”，亦即仍有某种程度的异常，只是不明显而已。而且，依据现有医学理论和医学实践，脑瘫是不可能完全康复治愈。若果真如此，那将是天下所有脑瘫患者之幸事。
其次，司法鉴定时，鉴定人除做了体格检查外，尚做了脑电图检查，结论是“异常儿童脑电图”，故可以认为《司法鉴定书》中的“遗有癫痫发作及脑性瘫痪”是综合被鉴定人既往病史、现场体格检查和脑电图检查得出的接近的一种结论，而且其强调重点不是在“脑性瘫痪”而是在“癫痫发作”，在其分析说明（二）中用了 “一定的脑神经营养类药物”，语气相对缓和，正是对应了《医疗事故技术鉴定书》中的“基本”二字，故而两种说法并无矛盾。
三、司法鉴定所作的患儿需要终身医疗和护理依赖的结论依据充分，完全正确，应作为法院定案的依据
首先，医疗依赖和护理依赖的来源。
原告目前的残疾状况是出生时重度窒息造成缺血缺氧性脑病后遗的癫痫发作和脑性瘫痪，医疗依赖和护理依赖均来源于此。
其次，医疗依赖和护理依赖的客观性。
在现有的医学水平下，脑瘫是不可能完全治愈康复的，彻底治愈癫痫的希望也尚未实现，临床上所谓的治愈也只是在坚持服用药物的情况下，控制其发作的频率，亦即癫痫病人存在终身的医疗依赖。由于癫痫发作不定时，发作时如果没有陪护人员，势必会发生严重的后果，所以在原告今后的残疾岁月里，药物和护理人员是必需的。而且原告出生后就留有癫痫和脑性瘫痪，严重影响了智力发育，生活不能自理，所以医疗依赖和护理依赖具有明确的客观性。
被告之所以否认医疗依赖和护理依赖，依据的就是 “三级戊等”的医疗事故鉴定结论，而司法鉴定人评定存在医疗依赖和护理依赖，依据的是原告目前的残疾状况。在两者相互矛盾的情形下，应该采信谁？
笔者认为，这里有一个效力待定的法律事实和客观事实相互冲突的问题。“三级戊等”的鉴定结论之所以属于效力待定的法律事实，是因为鉴定结论只是证据材料（虽然其证明力较高），是否被法院采信作为定案的证据，尚须经过法庭质证，尚须与患者目前的身体状况进行对照。虽然医疗事故结论定性是“无医疗依赖，生活能自理”，但原告目前留有的癫痫发作和脑性瘫痪是一个十分明确的客观事实，存有明确的医疗依赖和护理依赖，这两者显然相互矛盾。客观事实无法改变，要改变或不应采纳的只能是该效力待定的法律事实，也即“三级戊等”的鉴定结论与客观事实明显不符，应当予以纠正。被告依据一个错误的鉴定结论，进而否定医疗依赖和护理依赖，是一个明显的逻辑谬误。
另外，虽然医疗事故鉴定结论是“三级戊等”，但却在鉴定书末段，仍然给出了医疗护理建议，这种“此地无银三百两”的做法，等于是承认了被鉴定人存有医疗依赖和护理依赖。
再次，医疗依赖和护理依赖的期限确定有相应的法律依据
如上所述，医疗依赖和护理依赖具有终身性，省级鉴定的建议 “坚持口服德巴金糖浆；定期复查”，“坚持”、“定期”四字同样表达了终身依赖的含义。依照《医疗事故处理条例》残疾生活补助费最高赔偿30年的规定，对于构成医疗事故存在护理依赖，而且不可能恢复生活自理能力的患者，最长护理费赔偿期限也应为30年（笔者将另文阐述）。司法鉴定结论有充分的事实和法律依据。
