【简要案情】

死者戴某某，女，生于1933年1月10日，卒于2006年7月17日，合肥市退休工人。

2006年4月17日，患者因“右股骨颈骨折”住入合肥市某三甲医院骨科病房，此前患者有高血压、糖尿病病史10余年，正规服药，血压、血糖控制平稳，有多发性腔隙性脑梗塞病史数年，无肢体偏瘫，无输血史，无传染病史。

入院后，骨科予皮牵引及控制血糖和血压，但血糖控制不理想，低血糖时有发生，一度发生低血糖昏迷。5月3日患者出现昏睡、黑便，查血常规示贫血，骨科未经患方签字同意，为患者输血浆200ml、RBC2u，输血前查TP－Ab阴性。

5月25日上午，患者因肺部感染并发呼衰，转入ICU，当晚输RBC2u，26日又输 2u（此后又陆续输血60余次），27日患者出现“肛周湿疹”，并逐渐蔓延和破溃，6月9日皮肤科会诊建议查RPR和TPPA，11日检查回报均阳性，12日皮肤科会诊为“梅毒二期”，予苄星青霉素240万u肌注（每周一次共三周），此后患者相继出现黑便、胃管引流咖啡色液体、鼻腔、口腔出血，26日患者出现便血并一直持续到死亡，7月6日开始出现全身皮肤广泛出血点、瘀斑、广泛水泡伴脱皮和破溃，17日患者因“多脏器功能衰竭”死亡。

【诉辩意见】

患方认为，患者系因输血感染梅毒后不治而亡，应构成医疗事故，且院方应承担全部责任。

医方认为，医疗行为不存在任何过错，不构成医疗事故。

【医事法律评析】

一、患者存在明确的梅毒感染

（一）梅毒感染证据充分

1、患者6月9日血清学试验，RPR和TPPA均阳性。RPR属于非梅毒螺旋体抗原血清反应，在某些疟疾、麻风、SLE、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、肝硬化患者可能会发生假阳性；但TPPA属于梅毒螺旋体抗原血清反应，不存在上述干扰，“阳性结果可确诊”（人民卫生出版社《皮肤性病学》第6版第36页）。

2、患者病程后期的全身广泛水泡伴脱皮和破溃是典型的脓疱性梅毒疹。

（二）所谓的血站复检TPPA阴性，不足为信

1、患者查出RPR和TPPA阳性的时间是6月11日，而血站的说明中所称的复检是5月份，且没有证据表明血站复检的就是本案患者的血液，因此血站复检与本案根本不具有关联性；

2、常规的复检机构应当是卫生防疫部门而不是血站，送血站复检的做法颇为怪异。

3、本案中血站不具有检验机构应有的中立性，因为患者梅毒感染源于输血（详见二），而血液来源于血站，血站和本案已有利害关系。

4、根据血站的说明，其检测方法是酶法而不是TPPA（凝集法），这和院方所称的“TPPA为阴性”的说法相互矛盾。

5、血站的检验结果既无报告，也无保存的检测记录，除了其所谓的说明之外，没有其它客观的证据证明这一检测。

（三）至于院方复检的TPPA弱阳性，同样不足为信

1、这一检查没有医嘱。

2、“弱”字为手写，不排除事发后人为添加的可能。

故而，从证据优势来看，当然应当采信6月9日的检查结果，相信6月12日皮肤科“梅毒二期”的诊断。更何况，患者还接受了3周的抗梅治疗，这也当然支持梅毒的诊断。院方事后否认梅毒感染的行为，只能是欲盖弥彰。

二、患者感染梅毒系输血所致

（一）从梅毒传播途径看

梅毒的传染途径包括性接触以及其它接触、胎传和输血感染。

患者73岁，丧偶多年，对照上述途径，只有输血一种可能。事实上，患者在出现“肛周湿疹”前有3次输血史，而输血之前的梅毒抗体检查又是阴性，可见患者是在输血之后感染上梅毒的。

（二）从患者临床表现看

接触传染的患者早期病程分为一期和二期，一期的临床症状是硬下疳，而输血感染的患者因为梅毒螺旋体直接入血，没有硬下疳期，直接表现为二期。

本案患者就没有硬下疳期，确诊即为“二期”，故而，临床表现亦支持输血感染。

三、输血感染梅毒系院方过错所致

患者5月27日出现“肛周湿疹”，由此推断，梅毒感染发生在5月27日之前，27日之前有三次输血，分别是5月3日、25日、26日，考虑潜伏期，5月3日的可能性最大（下文的输血单指这三次，特别是5月3日的那次），对此院方存在明确的过错――违反知情同意原则，违反操作规范，具体如下：

（一）知情同意原则

《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（下称《用血管理办法》）第12条“ 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。”

（二）院方违反知情同意原则

本案输血没有征得患者本人或其家属的同意，5月3日的输血是在家属短暂离开时发生的，告知书上虽有患者的手印，但患者当时已是神志不清，按手印具有被动性，不能代表患者的同意。

（三）违反知情同意原则没有正当理由

在紧急情况下，为了抢救危急患者的生命，可以不经同意直接实施医疗行为，但本案并不属于此种情况。参照《用血管理办法》第19条的规定，可以将输血的危急情形理解为“危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代”，本案显然不属于这一情形。本案输血是为了纠正贫血，但患者的贫血属于慢性，机体对贫血已有代偿，不输血并不会危急生命，5月3日患者虽有黑便，但生命体征平稳，血压甚至偏高，这与后期便血、血压下降的情形大不相同，显然不属于“危及生命，急需输血，其他医疗措施不能替代”，因此，院方输血必须征得患方同意，其违反知情同意原则没有正当理由。

（四）尊重知情同意原则则可避免输血感染

事实上，正因知道输血可能会感染疾病，患者家属对输血一直持反对态度（4月23日和6月16日的病程记录可以反映），如果院方充分尊重患者的知情同意权，就可以避免输血感染。

（五）遵守操作规范也可避免输血感染

《用血管理办法》第15条还规定“对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。”，本案患者就输血而言正属于平诊，对此院方正确的做法是动员亲友献血，患者有子女4人，生之育之的老母在病中需要子女献点血，不是难事。

综上，院方违反知情同意原则，违反操作规范，侵犯患者对治疗的选择权，把本可以避免的损害强加到患者头上，当然属于明确的过错。

四、院方对梅毒感染治疗不积极

（一）刻意隐瞒梅毒感染的事实

1、有关患者感染梅毒的所有内容均是在患者死亡、家属复印病历后才得知的，整个住院期间院方就梅毒未作任何告知。

2、6月15日，家属决定将患者转入普内科治疗，在已与普内科联系好，并在ICU护士办好转科手续后，ICU主任王道标说要给普内科夏主任打电话，夏随即来看过患者后就不同意再让其转入普内科。

3、6月27日，ICU请省立医院刘主任前来会诊时，家属向刘询问患者皮肤溃烂的原因，王道标多次打断家属问话，并说这个问题不重要，阻扰并回避这一问题。

4、6月28日，在患者出血严重，其他措施无效，必须去介入科行介入栓塞止血时，王道标再次多方阻扰患者转去介入科。

5、梅毒作为国家规定的二类传染病，无论是疑似病例还是确诊病例都应当在规定的时间内向当地卫生防疫部门报告，但ICU并未向卫生防疫部门作过任何报告。

6、患者死亡后，家属对其死因一直有异议，但ICU未按《医疗事故处理条例》以及卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》予以告知和提出尸检，而是极力劝说家属把尸体领走。

上述行为只能看成是ICU在刻意隐瞒患者梅毒感染的事实。

（二）没有评价抗梅效果

6月12日皮肤科会诊要求测血清滴度以评价抗梅效果，但是院方用药3周后，并没有再测血清滴度，抗梅效果如何不得而知，是否需要进一步采取措施也不清楚。

（三）对梅毒感染并发症治疗不力

1、消化道出血治疗不积极

患者6月26日出现便血后，出血一直持续，且出血量大，每日排血便约1000ml（6月28日病程），因此，有必要予以肠镜检查明确出血部位和原因，但院方没有实施。

6月28日，介入科拟对患者行“介入栓塞止血”，在家属和介入科已为患者做好介入手术的准备后，ICU却以患者病危不能进行手术为由，阻止了介入科对患者进行介入栓塞止血术（当日病程记录关于这一事件的记载与事实不符）。

2、肾衰救治不积极

7月1日患者出现少尿、无尿症状需要血透，ICU直到7月4日才请外院肾脏科会诊（7月1日有本院肾内科会诊），并以此时不是血透最佳时机为由，不实施透析治疗。到7日患者仍然无尿，家属再次提出血透，王道标又说已经迟了，过了最佳时机，再次拒绝给予治疗。家属无奈去找院长，8日才予透析。延误透析，势必增加毒素对脏器功能的损害，加重脏器的衰竭。

3、上述治疗的不积极也许正是为了刻意隐瞒梅毒感染的事实。

五、患者死于梅毒感染

根据院方的死亡记录，患者死于多脏器功能衰竭，而多脏器功能衰竭正是源于梅毒感染。肾衰的基础是糖尿病肾病，但主要原因在于血容量不足和重症感染；呼衰源于肺部感染；心衰源于低血容量和低蛋白血症，后者又源于消化道出血本身和由出血引发的禁食。因此，“多脏器功能衰竭”的原因可以归结到消化道出血和感染，这两者又可以归结到梅毒感染，阐述如下：

（一）患者的重症感染与梅毒有关

患者是输血感染梅毒，较接触感染的病例病情更为严重，梅毒螺旋体直接通过血液侵犯全身重要脏器，影响各脏器的机能，降低其对致病菌的防御能力。可以说，患者的重症感染是梅毒和其它致病菌共同作用的结果，没有梅毒感染，患者的感染状况就不会如此严重。

（二）消化道出血系梅毒感染所致

1、消化道出血不是凝血功能异常的结果

6月26日便血前，患者凝血五项的检查几乎没有异常，6月27日的检查则是完全正常，可见，消化道出血不是凝血异常的结果。

2、消化道出血并非孤立表现

患者6月26日出现便血并一直持续到死亡，这一症状并非孤立表现，与之相伴的尚有鼻腔出血、口腔出血、胃粘膜出血、全身广泛水泡伴脱皮和破溃。

3、上述临床表现符合梅毒感染的病理变化

二期梅毒主要以侵犯皮肤、粘膜为主，侵犯皮肤形成皮损，在营养不良的病人表现为脓疱性梅毒疹，侵犯粘膜则形成水肿和糜烂（《皮肤性病学》210页）。

患者的皮损自然是典型的脓疱性梅毒疹，而鼻腔、口腔和消化道的出血也正是梅毒侵犯鼻腔、口腔和胃肠道粘膜引起糜烂、侵蚀血管的结果。