[简要案情]

患者潘某某，女，66岁，小学退休教师。2007年1月29日下午3时43分，患者因上腹部疼痛，伴胸部、背部不适、恶心呕吐等症，在家人陪同下至被告苏州某市医院急诊内科就诊，接诊医生仅按了一下腹部，即嘱进行B超和血常规检查。20余分钟后，B超诊断患者为“轻度脂肪肝；萎缩性胆囊炎；肠气多、胰腺显示不清”，血常规检查显示白细胞值为13.60×10⁹/L，中性粒细胞为77.5%。接诊医生在未测体温、未行其他基本体格检查及必要的实验室和器械检查的情况下，就草率诊断为“胆石症、胆囊炎”，并进行抗炎、解痉治疗。输液大半后，患者的病情没有任何好转，反而在加重。家属即去找前述接诊医生询问，接班医生未去检查病人，仅嘱“外科会诊”。急诊外科医生仍未查看病人，仅嘱至住院部的普外科病房找医生会诊。普外科医生会诊后，在未行任何检查的情况下，即以“腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石”要求住院治疗。此时已近晚8时，病人的病情也在愈加严重。

入院后，医生虽然嘱行心电图以及心肌酶谱检查，但心电图检查未实施，心肌酶谱检查延误了一个小时。

近1小时后，心肌酶谱检查明显提示患者为急性心肌梗塞，医生仅调整护理等级，予以吸氧以及服用阿司匹林，同时急请心脏科医生会诊。半小时后，患者突发昏迷，心跳呼吸停止，此时心脏科医生才到场。虽经抢救，患者仍于当晚22时30分死亡。

患者死亡后，家属认为医院延误心肌梗塞治疗长达近六小时，抢救措施也存在不当之处，直接导致患者死亡，而普通心肌梗死的病人积极救治，存活率很高。因此，医院应依法承担民事赔偿责任。2007年6月，死者家属委托笔者将经治医院诉至法院，索赔近26万元。

[诉辩意见]

患方认为，患者因“上腹部疼痛伴胸部、背部不适、恶心呕吐”等至医方就诊，医方仅行B超和血常规检查，未行必要的体格检查、实验室及器械检查，草率诊断“胆囊炎、胆石症”，漏诊心脏相关疾病，未能给予正确及时的治疗，延误病情，抢救措施不当，最终导致患者死亡。

医方认为，对患者的诊断和治疗符合常规规范，患者因病情严重、进展迅速死亡，与被告医疗行为无因果关系。

[鉴定结论]

1、医疗事故鉴定结论：2007年11月1日，受法院委托，苏州市医学会出具了不构成医疗事故的鉴定结论，同时分析认为：患者因“上腹部疼痛三小时”至医方急诊，虽然医方诊断“胆石症、胆囊炎”及给予抗炎、解痉等治疗有一定依据，但急诊病史记录不全面，未及时作相关辅助检查进行鉴别诊断。住院后心肌酶谱检查异常，医方虽考虑为心肌梗塞但未作出积极治疗，心电监护记录不详等。患者年龄大，起病急，病情重，进展快，临床表现不典型，因此，大部分专家认为患者死亡是由于急性心肌梗塞所致，与医方不足无直接因果关系。

2、法医司法鉴定结论：医疗事故鉴定结论作出后，原告不服申请重新鉴定。受法院委托，南京医科大学司法鉴定所作出了法医司法鉴定结论：根据现有资料，院方诊断思路局限，对疾病严重性认识不足，抢救记录不详，存在医疗缺陷；但患者疾病前驱症状不典型，诊疗过程中病情进展快速，其死亡符合自身疾病发展转归，系直接死因；院方存在治疗缺陷，不能排除对其疾病诊治有间接不良影响为次要作用，考虑院方医疗行为参与度为25%。

3、再次鉴定：原告对上述鉴定仍然不服，认为司法鉴定书引用的病程记录中关于入院后被告已考虑到心肌梗塞的鉴别诊断明显与事实不符，鉴定书中也并未提及心内科急会诊迟延的问题，但这一过错是明确存在的，而且直接关乎患者在心梗诊断明确后能否得到全面有效的治疗，因此再次申请重新鉴定。

[医事法律评析]

一、与医院责任认定密切关联的几个关键事实

（一）患者初次就诊时，即已有心肌梗塞的临床表现。患者于2007年1月29日15：43初次就诊时，即已向接诊医生主诉过有“胸部不适”，初诊病历并未记载，但外科病房会诊记录（急诊病历第3页）以及住院后的病史记录“现病史”部分有清楚记载，这些表现是心梗相关表现（《内科学》第6版教材第285页）。

（二）心肌酶谱检查延误一小时。根据临时医嘱单，心肌酶谱（急）的执行时间为20：00，但心肌酶谱检验报告单上记载的检验科接收时间为20：59分，作出报告的时间为21：00，实际送检时间延误近1个小时。

（三）患者仅在死亡时进行过一次心电图检查。根据20：00临时医嘱单，心电图（ECG）的执行时间为20：00，但心电图检查实际并未执行，被告原始病历中粘贴的一张与本例无关的空白心电图记录不具有真实性，而死亡时进行的心电图检查结果为一条直线，并且没有心电图检查的收费记录。

（四）病程记录有关内容明显与事实不符。1月29日20：00病程记录有“鉴别诊断……3、急性心肌梗塞：胸骨后疼痛，心肌酶谱及心电图有异常”的内容，但结合其他病历资料，被告显然在21：00之前并未考虑到有心梗可能，心肌酶谱的检查结果是21：00才得出，而心电图检查20：00并未实施，只是在患者死亡时才作的。南京医科大学司法鉴定所鉴定书病历摘要中有上述内容的引用，鉴定人在得出鉴定结论时势必已受到上述内容的误导。

（五）心内科会诊的时间应在21：30或其后。根据临时医嘱咐单，21：00普外科“急”请心内科会诊，但根据会诊记录单，心内科医生是在患者出现呼吸、心跳停止后才到达会诊现场，因其记录中记载有患者已出现呼吸心跳停止的内容，虽然其记录时间为21：24，但根据其它病历记录，患者心跳停止的时间约在21：30，因此该心内科医生应当是在21：30之后才到达的，迟半个小时。

二、被告医院存在下列医疗过错行为，且与患者心肌梗塞病情被误诊误治以及最终死亡之间有相应的因果关系

（一）急诊病历书写不规范

患者在急诊期间共有三次就诊史，三次就诊病历书写都不规范（苏州医学会鉴定意见――急诊病史记录不全面）。

卫生部发布，2002年9月1日即已执行的《病历书写基本规范（试行）》对门（急）诊病历的书写有明确的要求――“门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。”

对照上述规范，初诊病历现病史中对腹痛性质没有描述，没有既往史，缺少必要的生命体征检查（心率、血压、脉搏等）；第二次复诊病历（外科会诊），只有寥寥数字，“就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果”统统没有；第三次复诊同样缺少必要的记载。

根据心肌梗塞的诊疗规范，发生心梗时，患者“心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱”等，“除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低”，“心电图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助”。（《内科学》第6版教材第286页）

原告认为，被告之所以未做鉴别诊断与这种病历书写态度不无联系，试想如果被告按照规范要求书写门诊病历，初诊详细描述腹痛性质（持续性还是阵发性，与判断是心梗还是胆囊炎有重要关系），做必要的生命体征检查；复诊记载就诊时间，继续做必要的体格检查和辅助检查，则患者心血管方面的表现就有可能会被注意，心肌梗塞也就可能会被考虑到了。

（二）急诊期间未作鉴别诊断

患者在急诊期间的三次就诊中，被告均应但又都没有做鉴别诊断（苏州医学会鉴定意见――被告未及时作相关辅助检查进行鉴别诊断），从而把急性心肌梗塞误诊为胆囊炎，放任了病情发展。

1、首次就诊时应做但未做鉴别诊断

根据后来的入院记录，患者初诊时的腹痛是持续性的上腹部胀痛，伴胸部后背部放射痛，查体剑突下压痛（＋）、Murphy征（－），这些都与典型的胆囊炎症状体征（阵发性绞痛，如病变发展可转为持续性并阵发性加剧，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，Murphy征（＋）――六版《外科学》578页）不相符合，而是与心肌梗塞的症状体征（疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，持续时间较长，部分患者疼痛位于上腹部，上腹部或季肋部压痛――六版《内科学》274页、五版《诊断学》157页）有符合之处，故而初诊诊为急性胆囊炎依据不足。作为内科医生应该考虑到心肌梗塞的可能，有必要做心电图检查以鉴别。

2、复诊时更应做但仍未做鉴别诊断

在应用左克抗炎，654－2解痉等保守治疗一段时间后，患者症状没有缓解，疼痛仍然持续，此时继续考虑为胆囊炎、胆石症则更是缺乏依据，因为大多数胆囊炎病人经保守治疗，病情能够控制（六版《外科学》578页），更何况本案病人如果从胆囊炎的角度看，其病情并不严重（没有黄疸、没有发烧，没有腹膜炎症状），在上述保守治疗之后，症状理应缓解，但实际病情没有缓解，这从反面也说明应该重新考虑诊断，做必要的检查以鉴别。

（三）入院后对病情未予应有的重视，抢救措施不力

1、入院之初的近1个小时，被告对患者病情没有重视

患者入院后，被告有排除心梗的考虑，但是没有重视。

从临时医嘱看，心肌酶谱医嘱时间是20：00，但是检查报告单显示的送检时间却是20：59，一个急查的心肌酶被延误了近一个小时，足以说明被告没有重视；更能说明问题的是，与心肌酶谱同时开出的ECG检查却没有急做，如果被告对患者病情予以了应有的重视，那么完全应该先急做ECG，因为ECG更为迅速和便捷，可以更早地了解病情。（为什么急查心肌酶却不急做ECG？原告认为合理的解释应该是：心肌酶的（急）字是被告事后添加的，以掩盖其未予重视的过错。事实是，两项均没有急查急做，等到患者病情加重后才急送检心肌酶。因为ECG的检查结果与时间具有对应性，等患者病情加重心律失常发作时已无法做出入院初的ECG，故而ECG无法加（急）；但心肌酶谱不同，其不会因为时间的变化而影响定性，入院初急送检和病情加重后送检，其结果差别不大，可以加（急），所以才会出现更为迅速的ECG不急做，相对费时的心肌酶反倒急查的怪事。）

从长期医嘱看，20：00入院时护理级别是普通外科病人的二级护理，21：00才改为一级护理，同时予以吸氧和心电脉氧监护，这也可以说明入院之初的近1个小时，被告对患者病情没有重视。

2、在心肌酶谱提示心肌梗塞时，被告的抢救措施不力

由于被告的延误，致使患者从发现心梗到病情突变之间只有30分钟的时间（重症护理记录单），但就是在这30分钟内，被告仍然可以采取积极的抢救措施，包括解除疼痛、溶栓治疗、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭、β受体阻滞剂等（六版《内科学》293、294、295页），遗憾的是被告的措施只有一般性的治疗（吸氧以及药物巴米尔，间长期及临时医嘱单），上述积极措施都没有采取。

长期医嘱单虽然有心电脉氧监护的医嘱，但是其重症护理记录单却没有监护的记录，原告只能认为其没有实施该监护，期间患者生命体征如何变化不得而知，是否有心律失常、休克、心力衰竭？如果有就应该采取措施消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭，遗憾的是被告没有实施监护，错过了抢救时机。

苏州医学会的鉴定分析意见同样对该点过错予以明确，即 “住院后心肌酶谱检查异常，医方虽考虑为心肌梗塞但未作出积极治疗，心电监护记录不详”。

（四）心内科会诊不符合急会诊的要求

卫生部1982年4月7日就已颁布实施的《医院工作制度》第29章“会诊制度”中明确要求：“急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到”。本次急会诊邀请时间是21：00，但根据会诊记录单，心内科医生是在患者出现呼吸心跳停止后才到场的（根据其它病历记载，患者心跳停止的时间约在21：30），显然不符合上述要求，与患者没有得到及时有效的治疗有直接关联。南京医科大学司法鉴定书中并未提及心内科急会诊迟延的问题，但这一过错应是明确存在的，而且直接关乎患者在心肌梗塞诊断明确后能否得到全面有效的治疗。

根据心肌梗塞诊治规范，急性心梗的预后与治疗是否及时到位有很密切关联，及时有效的治疗，病人的存活率是非常高的，尤其是对于住院治疗的病人而言。心肌梗死的“预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般在30%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%。”（《内科学》教材第296页）

综上所述，患者的死亡主要是被告的医疗过错行为所致，南京医科大学司法鉴定结论认定被告承担25％责任没有任何依据，不应将其作为定案依据，原告申请重新鉴定依据充分，法院应当予以支持。