王金宝律师：由一例患者获赔案谈医患双方诉前和解协议的处置
发布人： | 发布时间：2005-11-01 16:00:00
王 金 宝 律师
[内容摘要] 医疗纠纷发生后，医患双方有时会签订和解协议，由院方补偿患者或其家属人民币若干，并声明双方此后无涉，患方不再向有关部门投诉，申请医疗事故技术鉴定或向人民法院起诉。而协议签订后，患方可能由其他途径了解到医方的医疗行为有明确过错，且与患者人身损害的后果之间具有因果关系，协议补偿的费用显失公平。此时，患方应如何处置协议，才能有效地维护到自身的合法权益？就此，笔者借本文谈谈自己的意见。
[关键词] 医疗纠纷 和解协议 医疗事故技术鉴定 重大误解 申请撤销
[简要案情]
安徽颖上县农民刘怀波之妻张玉翠因“先天性心脏病、房间隔缺损”于2003年3月28日在南京市鼓楼医院心胸外科实施体外循环下房间隔缺损修补术。术后患者一直昏迷不醒，并发生脑部并发症。对此，医院也采取了一些救治措施，但未能奏效。患者由脑水肿逐步加重并发展至脑疝，并于2003年4月6日凌晨死亡，死亡原因为“体外循环术后脑部损伤”。
[和解协议]
患者死亡后次日，即2003年4月7日，死者尸体在南京殡仪馆火化。随后，刘怀波对医院的治疗提出质疑，鼓楼医院立即拟订了“协议书”一份，内容为：“患者张玉翠，女，28岁，因房间隔缺损在我院117病区07床就诊，并于2003年3月28日手术，术后于2003年4月6日宣布死亡。因患者对治疗过程有疑议，经双方平等协商，达成如下意见：院方一次性补偿患者人民币壹万壹千元整，今后双方无涉。本协议经双方平等协商，达成一致意见，一经双方签字即告成立并生效。今后双方不再对以上协议内容发生异议”。刘怀波相信了医院的解释，并在协议上签字后领取了补偿款。
[产生异议]
处理完丧事后，死者丈夫来笔者处进行咨询。笔者经分析认为，1、鼓楼医院在患者体外循环术后出现脑损伤时，没有能及早认识到其严重性，采取的治疗措施明显不得力，致使病情日趋加重，直至出现重度脑损伤、脑疝死亡，对于患者死亡负有不可推卸的责任；2、按照医疗纠纷的有关赔偿规定，无论该纠纷是否构成医疗事故，医疗均应承担法律赔偿责任，且应赔偿的费用均应明显高于协议所支付的补偿费用；3、双方在签订协议时，医方未如实告知有关医疗事实，致使患方存在重大误解，协议约定的补偿额显失公平。
笔者同时告知死者丈夫，由于该协议在形式上是有效的，且暂无有效证据证明协议显失公平，因此医院要继续承担赔偿责任，必须要有能直接证明患方在签署协议时存在重大误解情形的证据，且该证据只能是有权机关对医方医疗行为所作的存在医疗过错的鉴定结论；目前不宜先向法院起诉，否则易招致不利的后果。
笔者建议其先向卫生行政部门提起医疗事故争议处理的申请，由卫生行政部门移交南京医学会组织进行医疗事故技术鉴定。
[争议提出]
由于2003年大半年“非典”事件的阻碍及患方家乡发生水灾等因素的影响，死者丈夫迟至2004年3月底才来笔者处委托办理医疗鉴定相关事宜。法律规定的1年时间即将终结，因《医疗事故处理条例》第37条规定，“当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年之内，可以向卫生行政部门提起医疗事故争议处理申请”。
2004年3月31日，笔者代为向南京市鼓楼区卫生局提出张玉翠案医疗事故争议处理的申请。2004年4月9日，南京市卫生局发出《张玉翠病例医疗事故争议处理申请受理决定书》，并于同年4月13日决定移交南京医学会组织进行医疗事故技术鉴定。
[鉴定结论]
南京医学会经过受理，提交鉴定材料，抽取专家鉴定组及召开鉴定会等一系列程序，最终于2004年8月25日作出南京医鉴[2004]071号医疗事故技术鉴定书。鉴定书分析意见为：1、根据病史、体征及各项检查分析，患者张玉翠先天性心脏病、房间隔缺损诊断清楚，手术指征明确，术式选择及操作规范，治疗符合原则。在整个医疗过程中，医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为；2、患者死亡系严重脑损害所致，属于手术并发症；3、在诊疗过程中医方存在以下缺陷：1、对术后发生严重脑损害早期认识不足；2、术后相关检查和治疗不够完善；3、病历书写欠规范。以上缺陷与患者死亡无因果关系。鉴定结论为不构成医疗事故。
笔者作为刘怀波的委托代理人参加了本次鉴定会。在未能全面审阅医方所有病历资料的情况下（因病程记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料患方在非诉讼状态下不能复印），笔者提出了如下的医疗鉴定代理意见：
一、医院的医疗行为有明确的医疗过错，并直接导致患者死亡。患者张玉翠在体外循环下行房间隔缺损修补术，术后发生脑部并发症。术后14时起，医生持续静滴佩尔地平及硝酸甘油，同时静注10%葡萄糖酸钙，说明患者术后即有明显的血压增高及惊厥抽搐，作为三级医院的医方应该能很明确地判断出患者发生了脑损伤，应当按照医疗常规早期使用脱水利尿及激素、降温治疗，但是医方直至晚间19时30分才使用5mg速尿这一剂量极小的利尿剂脱水（正常用量至少20mg），21时30分才使用20%甘露醇125ml静滴，按诊治常规两者的剂量只相当于正常用量的四分之一和一半，显然不能起到降低颅内压、保护脑组织的作用。患者术后第二天发生脑疝显然与医方未早期使用足量利尿剂及脱水剂有直接关系。医方延误最佳治疗时间，使患者脑水肿加重，发展到不可逆的脑疝，直接导致患者死亡。
二、体外循环下房间隔缺损修补术，在现有的医疗技术下是一项成熟的手术，成功率达97%，且患者术后出现脑部损伤这一并发症是完全可以预见，并且及时采取措施是完全可以避免出现更严重后果的，但医方未能及时发现这一并发症，更未采取及时相应的补救措施。上述医疗过错与患者的死亡之间存在直接的因果关系，应当构成医疗事故，且鼓楼医院应负完全责任。
[提起诉讼]
首次医疗事故鉴定结论提出后，笔者认为医方的医疗过错行为已清楚地得到确认，虽然鉴定书未明确医疗行为与患者死亡无因果关系，但这显然是偏袒医院的做法，并无任何依据。本案中的因果关系是能清楚地加以证明的，无需再次鉴定，可以直接向法院起诉。笔者同时指出，本案鉴定书虽然指出了医方存在医疗过错行为，但结论为不构成医疗事故，故不能依照《医疗事故处理条例》确定赔偿数额，而应依据《民法通则》及人身损害赔偿司法解释的规定。刘怀波同意笔者的建议。
2004年9月22日，笔者代为向南京市鼓楼区人民法院提起民事诉讼，要求被告赔偿医疗费、鉴定费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费共计145000余元，并赔偿精神损害抚慰金50000元。
[被告答辩]
被告鼓楼医院辩称，医院对患者张玉翠进行的手术操作是规范的。患者手术后出现的脑损害，医院及时发现并采取了措施，诊疗过程不存在过错，医院不应承担赔偿责任。在张玉翠死亡后，原告提出疑异，医院又与原告签订了协议，给予原告11000元补偿。协议书不具有重大误解和显失公平的情形，原告要求撤销协议，也已超过一年期限，申请撤销应自2003年4月7日起一年之内，要求驳回原告的诉讼请求。
[审理结果]
南京市鼓楼区人民法院经审理，作出了如下认定：
1、脑损害是“体外循环房缺修补术”的并发症，但通过早期的诊断及治疗，可最大限度地减少死亡发生。根据南京医学会的鉴定意见，被告对术后发生严重脑损害早期认识不足，术后的相关检查和治疗不够完善。因此，被告虽然在患者张玉翠手术后的当天19：30等时间予以速尿剂等治疗，但对严重脑损害的早期诊断及治疗仍存在一定的缺陷，采取的治疗措施不利，该缺陷构成医疗过失；
2、医疗事故鉴定书认定患者是因严重脑损害而死亡，而被告正是在脑损害诊治上存在过失，故过失与患者死亡存在相当的因果关系。但即使被告对患者的严重脑损害能够早期认识、治疗完善，也不能绝对排除患者死亡的可能性，患者死亡的直接原因是其疾病所致，自身疾病是死亡的主要因素，故被告就其过失行为应承担次要赔偿责任，即被告承担30%的赔偿责任；
3、原告刘怀波与被告鼓楼医院就张玉翠死亡虽已达成一次性补偿协议，但根据《中华人民共和国合同法》第54条规定，因重大误解订立的合同或在订立合同时显示公平的，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销。原、被告达成的协议虽是基于刘怀波对被告的医疗行为产生“疑义”而达成的，但刘怀波对医学、法律等的认识并非处于优势，双方达成一次性补偿11000元相对于被告应承担的赔偿责任显示公平，原告自知道撤销事由即南京医学会作出医疗事故技术鉴定书之日起1年内行使撤销权，应予支持。
本案一审判决后，原被告双方均未提出上诉，判决已生效。
[法律评析]
1、医疗纠纷发生后 ，医患双方可以通过协商解决纠纷，并签定赔偿或补偿协议。但由于此类合同基本不存在《合同法》第52条所列的“合同无效”的情形，包括（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制规定等，因此该类协议在形式上是有效的，应受法律保护。
2、如果医患双方中一方当事人（主要是患方）在协议签订并履行后又反悔，并认为赔偿或补偿额过低或过高，要求另一方继续承担责任的，必须具备《合同法》第54条规定的可以申请变更或撤销的情形，包括“因重大误解订立的”和“在订立合同时显失公平的”两种情形。
3、在医疗纠纷中，双方和解协议签订后，能够证明协议具有“重大误解”或“显失公平”的事由主要有以下几种情形：（1）医疗机构的自认，即医疗机构自己承认医疗行为中存在重大失误，且患者人身损害后果与此有关。这可以通过医疗机构的内部总结、疑难或死亡病例讨论记录等来体现，但患方在诉讼前实际是不可能获得这样的证据的；（2）医学会的医疗事故鉴定结论，如果患方确有一定的依据认为医疗行为存在实质性过错，可以通过医疗事故技术鉴定这一形式来达到确认医疗过错是否存在之目的。如果医疗事故鉴定结论为构成医疗事故，或存在具有一定因果关系的过错行为，则协议可能存在订立时有“重大误解”或“显失公平”的情形；（3）自行委托有关司法鉴定部门进行法医学司法鉴定，确认医疗行为是否存在过错，医疗行为与患者人身损害后果之间是否具有因果关系。
4、一方当事人在获得上述能够证明协议具有“重大误解”或“显失公平”的事由后，应在一年之内向人民法院申请撤销原协议，并继而要求另一方当事人承担法律赔偿责任。如果“具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日一年内没有行使撤销权”，撤销权消失，这是《合同法》第55条的规定。
关于申请撤销的起算时间，医疗机构往往认为应自合同或协议签订之日起起算，这是没有法律依据的。行使撤销权的期限为一年，自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内。但笔者明确地认为，患方当事人实际往往不存在“应当知道”有“重大误解”或“显失公平”的情形，除非患者本人或其家属是该案所涉医疗专业的专家或至少是专业人士，否则就只能是“知道”，即患方应在获得前述鉴定结论等证据之日起一年内向人民法院申请撤销。
笔者认为，需要特别指出的是，如果患方在知道或应当知道医疗行为存在过错之日起一年内也向人民法院提起了诉讼，但未申请撤销原协议，则原协议内容仍然有效。即如果起诉后，原告方未能在起诉时或在人民法院规定的举证期限内申请撤销原协议，那么原协议不仅有效，而且效力优先，撤销事由即证明医疗过错存在的证据是不能单独成为判定医院赔偿的依据的。果真如此，原告很有可能达不成诉讼之目的。
5、本案中，原被告双方于2003年4月7日签订的“协议书”存在因原告有重大误解而应予以撤销的情形，且原告申请撤销并未超过法定期限。
理由之1：协议书虽载明患者对治疗过程有疑议，但医院利用原告缺乏认知判断能力这一点，并未向原告承认治疗过程中有过错，相反显然是在向原告作了治疗过程符合医疗常规，并无过错的解释之后，仅对原告作出了一定的人道主义补偿。此后作出的医疗事故鉴定书证实，被告医疗行为存在明确过错，而并非没有过错。
理由之2：《合同法》第55条规定，具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权的，撤销权消灭。本案中，原告直至2004年9月初收到南京医学会鉴定书后才知道被告的医疗行为确实存在过错，也才知道当初签订的协议确有重大误解。因此，原告行使撤销权应自2004年9月开始，原告向法院请求撤销上述协议并未超过法定期限。被告辩称的原告应自协议签订后一年之内申请撤销，本次起诉时申请撤销已过法定期限完全于法无据。
法院判令撤销原协议，医院承担明显高于补偿额11000元的赔偿责任的判决是正确的。
