王 金 宝 律师
一、简要案情
患者张某某，女，右耳自动流脓伴间歇性发作26年，1991年起流脓止，1993年起右耳鸣（持续、高频性）并伴有听力减退、进行性加重。2001年2月起伴有右侧舌味减退。在某三级甲等综合性医院就诊，拟“右慢性化脓性中耳炎”于2001年7月9日入住该院。入院查体：一般情况好，心肺无异常，双耳外耳道清洁通畅，右耳鼓膜紧张部穿孔，中耳腔内无脓性分泌物及肉芽生长。耳科专科检查示：鼓膜中央穿孔；右咽鼓管通畅；右耳电测听示右耳传导性耳聋；听骨链完整，活动好。入院诊断为：化脓性中耳炎、鼓膜穿孔。术前医院科内讨论记录、术前小结以及手术预定书确定的手术名称均为“右耳鼓室成形术”，术前告知的手术风险为：1、局麻意外；2、出血；3、右耳听力无改善；4、耳鸣眩晕无改善；5、鼓膜再次出血。以上告知事项中，并无出现内耳损伤导致感音神经性聋之可能。
但是，2001年7月16日手术时，医院却未征得患者或家属同意擅自改变了手术方案，为患者实施了右耳鼓膜修补术，而未施行鼓室成形术。术后患者诉头晕、耳痛，给予对症处理，2001年7月28日出院。出院后患者耳鸣加重，右耳听力逐步下降，先后到江苏省人民医院、解放军四一四医院、东南大学附属中大医院、上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊治，其中2002年1月8日江苏省人民医院CT检查见“耳蜗底转近圆窗处有点状气体影”，诊断为“迷路漏”。现右耳为重度“感音神经性聋”。
二、协商处理过程
患者被确诊为右耳重度“感音神经性聋”且无法恢复后，感到非常痛苦，生活及工作也非常不便，怀疑是医院的手术失败导致耳聋加重，遂开始与医院交涉。但医院认为，患者的重度耳聋完全是自身疾病发展的结果，不应由医院承担责任，更不构成医疗事故。双方的交涉没有结果后，患者向××区卫生局提起了处理医疗事故争议的申请，××区卫生局随即将此争议移交给××市医学会组织进行医疗事故技术鉴定。
三、首次医疗事故技术鉴定
××市医学会受理该鉴定申请后，在法定期限内召开了鉴定会，并于2003年初出具了市级鉴定结论。该鉴定结论分析认为患者“右耳慢性化脓性中耳炎（鼓膜穿孔）”诊断明确，是鼓膜修补术的适应证。手术操作规范，无违反操作常规行为。根据临床资料分析：患者出现眩晕、右耳重度耳聋与手术无因果关系。鉴定结论为“不构成医疗事故”。
四、再次医疗事故技术鉴定
收到首次鉴定报告书后，患者明确表示不服，决定向××省医学会申请再次鉴定。办好再次鉴定申请手续后，患者来笔者处进行咨询。在听了笔者详细的咨询意见后，患者决定聘请笔者作为代理人参加省级鉴定。
2003年7月中旬，××省医学会对该次医疗事故争议作出了终结鉴定结论，认定“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”。该鉴定报告书分析认为，1、医方对患者诊断为“右耳慢性化脓性中耳炎（静止期）”是明确的，行鼓膜修补术有手术适应证。但医方术前未向患者交待有发生感音神经性耳聋的可能，术中、术后发生眩晕后未采取诊断和治疗措施，属违规行为；2、医方违反诊疗常规与患者出现严重感音神经性耳聋有因果关系，但与患者原内耳有病变亦有一定关系。
五、医学法学评析
1、根据患者入院后的体格检查及专科检查结果，结合鼓室成形术及鼓膜修补术的手术指征，患者两种手术均可实施。该两种手术是治疗慢性化脓性中耳炎的手术方法，因此术前医院选择做鼓室成形术并无不当。
2、根据相关法律规定，医院采取的手术方案应征得患者或家属书面同意，如果手术中必须根据当时的情况改变手术方案，也应在说明情况后征得家属书面同意，即便无法取得签字，也应先征得口头同意，手术后立即履行补签手续。本案中医院改变手术方案做鼓膜修补术，既无改变之必要，也未向家属交代情况，征得同意，因此显然是属擅自改变手术方案，侵犯了患者的知情同意权。
3、耳聋根据发生的部位与性质，分为传导性聋与感音神经性聋，前者是外耳道、中耳病变所致，而后者的主要致病因素是内耳的病变。手术前患者病情为传导性聋，说明右内耳完好，没有损伤，只要鼓膜穿孔修补好，听力完全可以恢复。而术后患者出现了感音神经性聋，代表右内耳有明显的器质性病变，况且术后有耳部CT证实右内耳有“点状气体影”形成“迷路漏”，而术前没有，内耳又名迷路，内耳前庭的外壁即为中耳鼓室内壁的一部分，说明医院在为患者进行中耳手术时，损伤了内耳前庭的外壁，致使鼓室内的气体进入内耳，出现上述的“点状气体影”。这种“迷路漏”完全是医生操作失误所致。
4、医院在进行手术记录及此后的病程记录时，刻意隐瞒了前述损伤中耳及内耳结构的事实真相。不仅严重违背了病历书写的基本要求及医生的基本职业道德，更根本延误了患者进行有针对性的治疗。
5、综上所述，医院存在明确的违法、违规的医疗过失行为，且直接导致患者出现了无法治愈的感音神经性聋的改变，当然构成医疗事故。根据《医疗事故分级标准（试行）》，患者的听力损失尚达不到三级戊等医疗事故规定的“一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL(分贝)”的情形，只能属于四级医疗事故，又由于有原有传导性聋的病变基础，因此省级鉴定结论为“四级医疗事故，医方承担主要责任”是完全正确的。
