王金宝 律师
一、基本案情
江苏省邳州市邹庄镇农民张文（化名）之夫丁志华（化名），长期在宁从事炒货生意。2001年3月8日晚10时许，丁志华在妻弟家饮酒较多后下楼时，因楼道漆黑不慎摔倒，当时即神智不清，亲戚听到人跌倒的声音后，当即下楼，并叫来120救护车，将患者送至江苏省人民医院急救中心抢救。
到院时患者口鼻流血，头面部挫伤，头部损伤明显，且处于昏迷状态。23：25入院首次体检示：“唤之不应，两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，呕吐反射（+）”，经治医生未作诊断，治疗方法是使用纳洛酮等催醒药物。
次日即3月9日2：10和5：50病历记载显示，“患者仍未清醒”或“呼之不应”，无其它特殊诊疗措施。
8：30，患者仍处于昏迷状态，且呕吐咖啡样物约10ml左右，治疗药物同前，经治医生提出“请外科会诊排除脑部损伤”，但至死也未实施。
10：45，“患者仍不清醒”。
11：10，“患者仍呕吐，且在测血压时”，“呼吸突然停止，面发紫”，经治予以负压吸引，吸出咖啡样液体及粘稠的物质，并采用了其它急救措施。
11：45，患者出现深昏迷，无自主呼吸，经治医生予以心电监护。
12：15患者出现心跳停止，经抢救无效，于入院后十四小时即3月9日13：25宣告死亡。
直至死亡时，经治医生也未有任何诊断记录。
二、漫漫维权路
患者死亡后，家属对丁志华的死因提出质疑。张文经向医疗法律专家咨询后认为，省人民医院经治医生对于有明确酒后头部摔伤史且症状明显的患者始终未行头颅X线摄片及CT检查，而仅作醒酒处理，严重违反了有关诊疗常规，彻底延误了抢救时机；此外，对于头部摔伤昏迷的病人可能会出现呕吐物窒息的情况，也未采取任何预防措施。医院行为严重侵犯了丁志华的生命权，上述过错与患者的死亡后果之间存在直接的因果关系，江苏省人民医院应该承担全部的民事责任。
为明确丁志华的死亡原因，张文向省人民医院提出进行尸体解剖，但省人民医院以种种理由加以拒绝。后出于无奈，更出于维护丈夫生命权的坚强意志，张文在弟弟的帮助下，向南京市鼓楼区人民法院申请了诉讼之前的证据保全，要求法院委托进行尸体解剖。
2001年3月14日，受鼓楼区法院立案庭的委托，南京市公安局法医中心对在省人民医院冷藏的丁志华尸体进行解剖检验，并于2001年4月14日出具了（2001）公刑物鉴法验字第187号物证鉴定书。尸检报告记载的尸表检验结果为：……右颞顶部有一头皮挫伤，大小为2乘1cm;右颧骨部有一表皮剥脱，大小为3.5乘1cm；右眉弓上方有一表皮剥脱，右肩胛问有一表皮剥脱；左第二掌骨近腕关节处有一表皮剥脱。尸体解剖: ……右颞骨有一骨折线，经颅中凹延伸至蝶鞍右侧，长为14cm，右颞顶枕部有一硬膜外血肿……。尸检报告所作的法医病理诊断为患者“右颧部皮肤及右侧颞顶头皮挫擦伤，右侧颞肌出血，右侧颞骨骨折，右侧颞顶枕部硬脑膜外血肿（大小11×10×2cm，重95克），左、右额颞叶浅皮层脑组织挫伤伴蛛网膜下腔出血，小脑局部有挫伤，桥脑损伤出血，脑淤血水肿，中线结构左偏，小脑扁桃体及右侧海马钩回疝形成”，报告分析说明认为，“根据尸体检验丁志华右侧颞顶部头皮挫伤，相应处帽状腱摸下出血、颅骨骨折、右颞顶枕部硬膜外血肿，右侧颞额叶脑挫伤及左侧颞额叶对冲性脑挫伤，以及桥脑局部有损伤，脑组织水肿，小脑扁桃体疝及右侧海马钩回疝明显等情况，结合案情丁志华符合跌倒致严重颅脑损伤而死亡”，鉴定结论为“丁志华符合跌倒致严重颅脑损伤而死亡”。
尸体解剖结果出来后，张文与省人民医院进行了赔偿交涉。但医院坚称自己没有任何责任，丁志华的死亡系酒精中毒后自身疾病的转归所致，与医院的治疗行为没有因果关系，且对法医鉴定结果不予认可。
协商不成，家属于2001年5月9日向原南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。但申请递交约半年，鉴定委员会以省人民医院不予配合为由，始终未予受理。
三、诉至法院，终获赔偿
协商及鉴定均无果时，张文于2001年10月8日委托医学硕士、南京建康律师事务所王金宝律师将江苏省人民医院诉至南京市鼓楼区人民法院，要求医院赔偿医疗费、交通费、丧葬费、尸体检验费、抚养费以及精神损害赔偿金共计10.3万元。
庭审过程中，被告虽对上述尸体检验报告存有异议，但未提供相反的证据予以证明，最终异议未被法院采纳。
审理过程中，经鼓楼区法院委托，南京市中级人民法院法医处对本病例进行了法医学司法鉴定，鉴定意见为“根据病历记载，被告未对患者丁志华的病情作出诊断，仅按普通醉酒进行治疗。丁志华尸体检验可见右颞顶部有一头皮挫伤、右颧部有一表皮剥脱、右眉弓上方有一表皮剥脱、口鼻腔有血迹、右侧颞顶部帽头腱膜下有出血和右颞肌有出血，而江苏省人民医院首诊医师未详细地对病人进行体格检查并作记载，是造成遗漏颅脑外伤初步诊断的直接原因。在丁志华昏迷不醒的情况下，体格检查不全面，也未作一些辅助检查，直至丁志华死亡时也未明确论断。在人工呼吸和心外按摩时又造成丁志华胸骨骨折和肋骨骨折。因此，江苏省人民医院在丁志华治疗过程中存在医疗过失行为。丁志华因严重颅脑损伤死亡，主要原因为硬膜外血肿和脑挫伤。丁志华受伤后一直没有清醒，说明原发性颅脑损伤相对较重。但如果丁志华颅脑损伤被及时确诊、抢救措施得当，丁志华的生命有很大可能被挽救。因此，丁志华的死亡是丁志华原发性颅脑损伤和江苏省人民医院医疗过失行为共同作用所致，江苏省人民医院负主要责任”。
被告对上述司法鉴定的结论不予认可，认为患者是酒精中毒而死亡，门诊病历记载有家属“强调头部未撞地，只擦伤”的内容，家属对医生隐瞒了事实真相，并误导了医生的治疗。
鼓楼区人民法院经审理，采纳了原告代理人王金宝律师的意见：
1、虽然许多疾病症状的相似性常常使医生难以一次性作出正确诊断，但医生在诊疗过程中应充分履行谨慎的注意义务，即医疗行为要符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。
2、患者的主诉虽然是医师诊断病情的重要论据，但只是其作出诊断的一方面，不能作为被告的医生作出诊断的唯一依据。诊断病情依据的是综合因素，不仅包括患者的主诉，也包括医生对病人病情的观察、分析及以必要的检查，在此过程中医生应充分履行其注意义务，医疗行为应符合相应的专业技能标准。
3、本案患者当时已处于呼之不应的状态，主诉病情已不可能，而家属陈述不等同于患者的主诉，家属陈述内容的可靠性相对较小，被告在问诊中完全凭借患者家属的陈述诊断病情，不符合其诊疗的基本要求。
4、被告作出酒精中毒的判断，是局限于患者家属关于患者饮酒的陈述，缺乏客观的检查依据。在长达十余小时呼之不应的状况下，被告未能充分注意到醉酒的人最易跌伤的可能性，疏于对患者头部已有的外伤的观察及对患者进行必要的检查，如脑CT 的检查等，而仅依赖于患者家属对患者头部是否“撞地”的陈述，被告未尽应有的注意义务。且原告对于病历记载的“强调头部未撞地，只擦伤”的内容予以否认。
5、虽然患者死亡的主要病因是颅脑损伤，但正如司法鉴定中所述，如果被告在诊治过程中充分尽了注意义务，及时诊断出患者颅脑损伤的病症，既而施以相应的治疗措施，则患者的生命将被挽救。被告诊断失误行为增加了患者现存的危险状态，使患者丧失了生命得以挽回的可能性，其行为具有过错，与患者死亡有一定因果关系。故被告对丁志华的死亡后果应承担相应的赔偿责任。
法院最终认为，被告医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及损害后果与原有疾病状况间的关系是确定医疗机构承担赔偿责任的因素，患者丁志华的死亡与其自身的疾病有一定的联系，被告就其医疗过失行为对损害后果承担相应的赔偿责任，并确定其承担65%的赔偿责任。
根据以上认定意见，鼓楼区法院于2003年3月14日作出了（2001）鼓民初字第2021号民事判决，判令被告江苏省人民医院于判决生效之日起七日内，赔偿原告张文医疗费、丧葬费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金等共计人民币72933.69元，其中精神损害抚慰金5万元。
宣判后，江苏省人民医院不服，向南京市中级人民法院提起上诉，称原审判决认定事实错误，因患者家属反复强调患者未撞地，仅是醉酒，在此情况下，上诉人当班医生先针对醉酒症状进行治疗是符合医疗常规的；也是因患者家属的反复强调，上诉人才将会诊暂缓，因此患者家属是造成延误检查的主要责任人；丁志华的死亡是其自身疾病的发展及深度醉酒共同引起的，并非上诉人直接医疗行为所致，判决上诉人承担65%赔偿责任没有依据；判决的精神损害抚慰金也不符合《医疗事故处理条例》的规定。
二审法院经审理认为，医疗机构的过错医疗行为以及该医疗行为与损害后果之间存在因果关系是医疗机构承担赔偿责任的前提。江苏省人民医院在抢救丁志华的过程中，虽然其家属主诉为醉酒摔倒，未陈述患者头部撞地，但在丁志华昏迷数小时没有清醒，具有颅脑损伤指征的情况下，未对丁志华作必要的检查，仍按醉酒治疗，延误了对丁志华颅脑损伤病症的治疗时间，并最终导致丁志华因严重颅脑损伤死亡，江苏省人民医院的医疗过失行为和患者丁志华自身的疾病与造成丁志华死亡的损害后果之间存在因果关系；江苏省人民医院主张深度醉酒也是造成丁志华死亡的原因，因其病历中没有客观的血检指标，亦无其他证据证明丁志华重度酒精中毒，对其主张，二审法院未予认定；本例医疗纠纷发生在《医疗事故处理条例》生效施行之前，精神损害抚慰金的赔偿数额应当依照当时规定的标准执行，上诉人要求按照《医疗事故处理条例》确定的标准计算精神损害扶慰金，缺乏相关法律依据。原审法院据此所作的判决是正确的，上诉人上诉理由不足，不予支持，并于2003年7月25日作出了“驳回上诉，维持原判”的终审判决。
