――评一起椎间盘髓核摘除术术后感染引起的医疗纠纷
王金宝 律师
南京医科大学卫生法学实习生 张晓彬
一、简要案情：
患者陈某，女，现年34岁，住安徽省肥西县某乡路西村。陈某因长期腰腿痛于2000年8月3日去肥西县某卫生院（以下简称卫生院）就诊，诊断为“L5-S1椎间盘突出症”，8月4日住院，8月5日卫生院为陈某施行了椎间盘突出症髓核摘除术。术后数日，陈某椎间隙出现了严重感染，出院后又被迫返回卫生院继续治疗，但经过卫生院治疗近两个月，感染仍未得到控制，病情继续恶化。2000年9月30日，陈某不得已转往解放军105医院继续治疗，入院及出院诊断均为“椎间盘突出症术后椎间隙感染”，经过治疗病情有好转迹象，但陈某家中经济困难，实在无力支付昂贵的治疗费用，遂于2000年11月25日主动要求出院。出院时陈某病情仍非常严重，急需继续治疗，且长期卧床，生活无法自理。
卫生院的医疗行为不仅使陈某蒙受了很大的经济损失，而且身体及精神上更遭受了巨大的痛苦，为讨公道以及继续治疗的费用，陈某遂委托本所王金宝律师作为代理人将卫生院诉至肥西县人民法院（以下简称法院），请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾生活补助费、残疾用具费、医疗鉴定费及精神损失费共70000元。
二、诉前医疗事故技术鉴定
起诉之前，患者认为是卫生院的过错导致其身体、精神受到伤害，遂向原肥西县医疗事故技术鉴定委员会提出鉴定申请。县医疗事故技术鉴定委员会受理了该申请，并于2000年12月6日作出了鉴定结论，认为卫生院的消毒管理等各项制度是健全的，且能够严格执行各项制度和操作规范；在给患者施行手术过程中是严格执行无菌手术操作规程，处理是正确的，出现感染后能积极给予其治疗处理；感染是客观存在的，但其感染与医院的消毒管理及手术操作不构成因果关系。根据国务院《医疗事故处理办法》第二条第二项的规定，此事件不属于医疗事故。
三、患者不服鉴定结论诉至法院
陈某不服县医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论，在案件诉讼期间内向县法院提起诉讼，要求赔偿上述费用。案件审理过程中，陈某再次请求县法院委托中华人民共和国司法部司法鉴定中心对卫生院为陈某的椎间盘突出症的治疗行为中有无过错进行法医学司法鉴定。该司法鉴定中心于2001年9月5日得出鉴定结论，认定被鉴定人患L4-L5椎间盘突出，经治医院术前诊断为L4-S5椎间盘突出，定位有误导致手术部位不正确；术后的椎间隙感染与手术之间存在直接因果关系。
肥西县法院经审理认为，陈某患椎间盘突出症在被告卫生院住院手术，双方当事人之间建立和存在医患治疗和接受治疗的权力义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。被告对原告陈某在施行椎间盘突出症髓核摘除术过程中，定位有误导致手术部位不正确，且发生术后椎间隙感染，致使原告陈某病情加剧，导致陈某身体损害事实的 发生。被告卫生院在为陈某提供医疗服务行为中确有过错，依法应当承担民事责任。法院最终判令被告赔偿原告医疗费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、护理费、营养费、鉴定费等共计23294元。
一审判决后，被告不服法院一审判决上诉至合肥市中级人民法院，要求依法撤销原判，发回重审或依法改判。合肥市中级人民法院依法驳回，维持原判，陈某得到了应有的赔偿。
四、医学法学评析：
究竟是什么使陈某不仅蒙受了很大的经济损失，身体及精神上更遭受了巨大的痛苦？答案只有一个：即被告卫生院在为陈某提供医疗服务行为中存在明确的过错。
首先，诊断和手术方式存在明确的过错。卫生院在为陈某所做的术前诊断为L5-S1椎间盘突出症，其诊断依据为陈某提供的安徽省立医院于2000年7月31日所作的一份署名为“陈某”（不是本案原告的名字）的CT诊断报告单，报告单的诊断诊断意见是“L5-S1椎间盘突出”，但是经治医生并未对CT片进行重新阅片复核。外院的诊断意见只能作为参考，本院在明确诊断前经治医生有义务进行复核或复查，被告经治医生只是单纯依赖外院的诊断就确定了手术方式，在施行腰椎间盘突出症髓核摘除术时，则以L5-S1为重点摘除。实际上该份CT片显示L4-S5椎间盘后缘中央轻微向椎管内突出，L5-S1椎间盘未见突出。卫生院医生在为患者提供诊疗服务的过程中存在违反诊疗常规的行为，导致椎间盘突出定位错误，以致手术部位不正确。司法部司法鉴定中心对此有明确的认定。
其次，医院无菌措施及/或手术操作不当导致患者术后椎间隙感染。根据原告陈某在手术后的临床表现及CT征象，术后椎间隙感染的临床诊断成立。椎间盘突出是椎体间的闭合性损伤，因此椎间盘突出症髓核摘除术属于无菌手术，该手术术后并发感染的原因除无菌术操作不严外，多因手术粗暴，损伤腰背部软组织较多，组织坏死后感染，此外术中出血、止血不严格，血肿形成亦易引起术后感染。施行该手术要求术者有严格的无菌操作技术，轻柔而精细的手术技巧，只有这样才能顺利完成手术，取得较为满意的手术效果。由此看来，如果卫生院手术的各个环节操作得当，完全可以避免出现感染。陈某在术后出现了椎间隙感染，就说明卫生院手术的某个或某些环节操作不当，“此类深部感染与经治医院手术之间存在直接因果关系” （司法部司法鉴定中心分析意见），医院负有不可推卸的责任。
五、几点案外思考：
（一）撇开此次纠纷，在《医疗事故处理办法》背景之下的医疗事故鉴定制度与《医疗事故处理条例》确定的鉴定制度相比，存在下列若干缺陷：
1、在《医疗事故处理办法》中没有规定相应的制度来保障鉴定委员会所作结论的科学性、真实性、可靠性，因而在实践中常出现以下情况：由于鉴定委员会大多是由本地区各医疗单位的有关专家和当地的卫生行政部门的人员组成，这些人员没有经过专门的法律教育，缺乏严肃的法律责任意识，加上当事的医疗单位通过各种途径进行辩解、说情和干扰了委员会正常的工作和判断，常常使委员会作出不够客观公正的结论。
与之相比，《医疗事故处理条例》颁布实施以后，医疗事故鉴定工作由医学会组织专家组进行，专家组成员的组成也更加科学化。专家库中不再有卫生行政部门的人员，这就可能排除行政干预鉴定结论的情况。这也是《医疗事故处理条例》的一大进步。
2、由卫生行政机关主持的医疗事故技术鉴定委员会对医疗事故的鉴定是“自家人鉴定自家人”，有明显的袒护之嫌，这种方式使病人和医院不处于公平、对等的基础上。
而医学会是独立于卫生行政部门的学术组织，其工作不受行政力量的干预。这是《医疗事故处理条例》的又一大进步。
（二）两种鉴定体制均存在共同的、且难以克服的弊端，那就是鉴定委员会以及医学会的专家鉴定组成员均来自各家医院，一方面由于缺乏严肃的法律责任意识，另一方面谁也不能担保自己医院、科室不出问题，因而往往顾忌较多，坦率直陈者少，致使许多鉴定结论缺乏科学性、真实性、公正性。
因此，患者方要想提高胜诉率，切实有效地维护自己的合法权益，必须增强鉴定及诉讼的能力，聘请既具有医学知识又具有法律知识的专业人士参与鉴定和诉讼实为必要。
