【简要案情】
孕妇王某某因“孕33+6周、双胎”于2007年12月14日5时41分入住被告淮安市某医院院产科病房待产，双胎位为LOA/ROA，待产过程中胎心监护及待产记录显示双胎均无明显异常。12月17日上午9：40，孕妇经阴道分娩一子，现健在。
大子娩出后，被告接产人员未作其它处理，而是在20多分钟后才行阴道检查，发现胎产式已转为横位，数次试行内倒转，但均未果，约50分钟后，才请示上级医生。10：45分，上级医生在麻醉下行内倒转术，10：50行臀牵引，娩出一男婴即二子。新生儿1分钟Apgar评分0分，出生后窒息15分钟，经临时抢救后转新生儿科进一步治疗，入院诊断为“早产儿缺血缺氧性脑病（重度）、早产儿呼吸衰竭、早产儿肺炎”，虽经积极治疗，但终因缺氧严重，持续时间过长，而于2008年1月26日死亡，死亡记录确定的死亡原因为“新生儿重度窒息并发缺氧缺血性脑病（重度）、呼吸衰竭”，淮安市医疗事故争议病理解剖小组尸检所作病理死亡原因为“围产儿肺炎、肺不张”。
2008年3月，王某某夫妇委托笔者作为代理人，将生产医院诉至淮安市清浦区法院。
【诉辩意见】
原告认为，孕妇在产前一切检查均显示双胎儿在宫内正常，现发生双胞胎中一男婴死亡的严重后果，完全是被告医院违反妇产科诊疗规范，医疗行为不当所造成，被告对此后果应承担全部赔偿责任。
被告认为，孕妇存在早产、双胎、二子横位难产以及低体重儿等四项高危因素，高危儿死亡率极高，不属于医疗事故。
【鉴定结论】
淮安市医学会首次鉴定结论为“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”，其分析意见为“1、医方在孕妇分娩过程中，对双胎分娩重视不够，在孕妇大子娩出后对次子胎位未固定为纵产式，行內倒转术不及时，造成次子新生儿重度窒息，与其死亡存在因果关系；2、孕妇次子系双胎早产、低体重儿，尸检病理报告证实为先天性两肺不张，是导致其死亡的主要原因，故医方承担次要责任”。
原告对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。
【医事法律分析】
一、医方违反双胎分娩规范，未在第一胎娩出后采取必要的处置措施
双胎分娩规范【《妇产科学》第6版教材P129－130】明确要求：
1、双胎孕产妇胎儿的并发症比单胎多，整个孕期应严密观察胎心、胎位变化；
2、当第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血；
3、应立即行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，应立即扶正第二胎儿的胎位成为纵产式（最好为头位，但臀位亦可）并监听胎心；
4、若胎心正常，可行人工破膜，两胎儿分娩间隔一般为20分钟，若第一胎儿娩出后第二胎儿胎心突然改变，常为胎盘剥离或脐带脱垂所致，应立即娩出胎儿，如胎儿横位，应立即以内倒转终止妊娠以挽救胎儿，等等。
对照医方医院的病历记录（产时记录和产后记录），其医疗行为明显违背上述规范要求：
1、第一胎儿娩出后，未对第二胎儿进行任何胎心监测，未观察到可能存在的胎心异常变化，无法判断是否有胎盘剥离或脐带脱垂，更无法尽早采取应急处置措施；
2、第一胎儿娩出后，未立即夹紧胎盘侧脐带，以防第二个胎儿失血，这同样与缺血缺氧窒息直接相关；
3、未立即行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，并将其固定为纵产式，而是在20多分钟后才行阴道检查，而此时胎产式已由原来的纵产式转为横位；
4、在明确为横位后，虽数次采取内倒转，但在场人员明显缺乏必要的操作技能和应急处置能力，未能成功实施内倒转终止妊娠，致使胎儿宫内缺氧窒息时间过长，及至上级医生在10：45分内倒转成功娩出胎儿后，Apgar评分1分钟已为0分，出生后窒息15分钟。第一胎儿娩出和第二胎儿娩出的间隔时间超过了1小时。
5、产程观察不细致——为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前临床上已普遍采用产程图。但作为专业的妇产医院，医方病历记录中却缺乏必要的产程图，足见其产程观察不仔细，不能做到发现异常能尽早处理。
二、医方上述过失行为直接导致胎儿宫内窒息、新生儿窒息
医疗过失行为致使宫内缺氧未得及时纠正，胎儿未能及时娩出，直接导致了宫内严重窒息以及新生儿窒息。
根据病历记载，医方数次实施内倒转术未成功时，胎心搏动已不明显，胎心监护似有似无，说明胎儿在宫内已严重窒息，而第一胎儿娩出前，双胎儿胎心均为正常，窒息显然是在第一胎儿娩出后发生的。而出生后Apgar评分1分钟已为0分，窒息15分钟，新生儿窒息同样是明确存在的，并直接导致了“缺氧缺血性脑病（重度）、呼吸衰竭”。
三、胎儿宫内窒息、新生儿窒息直接导致围产儿肺炎、肺不张
1、“围产期肺炎”是窒息所致。
窒息会导致宫内羊水、粘液的吸入，生后复苏过程中多种医用器械、气管插管等的使用均会引发肺部感染；死亡之前长期缺氧、肺不张，多器官功能衰竭，身体几无抵抗力，可进一步加重感染性肺炎的病情，成为导致新生儿死亡的重要因素。尸检报告证实二子的死因之一即为“围产期肺炎”。
2、“肺不张”同样是窒息所致。
“窒息的本质是缺氧。凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。”“窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除”【以上均见《儿科学》第6版P118】，可见，窒息可直接导致新生儿肺不张。此外，窒息引起的“缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低”【《儿科学》第6版P118】，肺表面活性物质的减少、活性降低又进一步加重了肺不张的程度。本案中，医方的医疗过失行为造成患方小子宫内严重窒息，因此，患方认为，窒息是导致患方小子肺不张的直接原因。
3、肺不张完全可以排除死者自身肺部发育不全所致。
新生儿呼吸窘迫综合症也是公认的可以导致新生儿肺不张的另一个重要原因。该病又称肺透明膜病，系因缺乏肺表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致使出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭【《儿科学》第6版P130】，以出现啫伊红透明膜和肺不张为病理特征【人民卫生出版社《实用新生儿学》第三版，P421】，病理变化为镜下见呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡壁内表面贴附一层均质红染的透明膜，所有肺叶均有不同程度的肺不张和肺水肿【人民卫生出版社《病理学》第六版P179】。
但从本案尸检报告对肺部病理解剖的描述来看，均是肺部炎症、脓肿以及肺泡膨胀不全的表现，并未提及死者有肺透明膜病变。从死者出生到死亡住院期间的全部诊疗记录来看，并无任何检查诊断其患有新生儿呼吸窘迫综合症。且从患方大子的情况来看，大子一切正常，并无先天性的肺部发育不全。
由此可见，本案中患方小子的肺不张可以完全排除新生儿呼吸窘迫综合症，即自身肺部发育不全因素，只能是由医疗过失所致窒息引起。
综上所述，笔者认为，医方的医疗行为存在明显过失，医方过失与患方小子肺不张、肺炎之间存在直接因果关系，本案例应构成一级甲等医疗事故，且医方应承担主要责任。
