[简要案情]
患者史某某，女，32岁，因“牙龈出血1年”于2004年5月7日至江苏省人民医院门诊就诊。患者近来鼻衄，皮肤易出现青斑，月经量多。血常规示：白细胞3.5×109/L、中性0.56、血红蛋白97g/L、血小板40×109/L，诊断：三系减少待查。予氨肽素治疗。7月12日骨髓涂片诊断意见：巨核系增生明显活跃伴成熟障碍，血小板散在可见，偶见小簇。7月14日诊断：血小板减少待查，红斑狼疮？予强的松20mg、每天两次，及葡萄糖酸钙、益血生等治疗。8月25日患者症状有改善，复查血常规示：血细胞7.2×109/L、血红蛋白142g/L、血小板61×109/L，继前治疗。9月25日改用地塞米松4片，每天两次。11月10日改用强的松30mg，每天一次；后逐渐减量至5mg，每天一次。2005年11月30日患者无明显出血症状，查血常规示：白细胞5.2×109/L、血小板70×109/L，停用强的松。
2006年5月10日患者就诊，诉近1月左下肢疼，腰酸痛，查体：左髋外展受限，后予理疗等对症处理。8月份经影像学检查，诊断：左股骨头缺血性坏死。
2006年10月，原告诉至南京市鼓楼区人民法院，要求被告江苏省人民医院承担损害赔偿责任。
[争议要点]
患方认为：医方违反诊疗常规，超期使用糖皮质激素；医方在激素治疗无显著疗效的情况下，未根据病情采取其他适当的治疗措施，经激素治疗后，患者症状并无多大改善，医方没有及时改用其他医疗方案，相反中间还改用地塞米松，违反了用药原则；医方未尽告知义务，亦没有告知激素治疗的副作用；在患者用药后，向医方反映左腿疼痛，医方没有及时诊断，延误了最佳治疗时机（笔者注：与首次鉴定陈述的观点有不同）。
医方认为：医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，患者目前症状与我院的医疗行为无因果关系。
[鉴定结论]
2007年8月13日，受法院委托，南京医学会作出了医疗事故鉴定结论：本病例不属于医疗事故，鉴定书分析意见为：根据患者病史、临床表现及相关检查分析，临床诊断为免疫性血小板减少性紫癜明显，激素治疗为首选方案，医方使用剂量及疗程规范，且进行了补钙等预防不良反应的措施。医方在治疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。患者股骨头坏死考虑与激素治疗、自身疾病等因素有关。
首次医疗事故鉴定结论作出后，原告变更了诉讼代理人，委托笔者作为代理人继续参加诉讼。
目前，本案已移交江苏省医学会进行重新鉴定。
[医事法律分析]
笔者认为，南京医学会所作的医疗事故鉴定结论明显缺乏依据，回避了本案中存在的关键问题。当然，患方在首次鉴定陈述时，没有就被告医院存在的其他关键过错之处予以明确指出，也是导致如上鉴定结论的重要原因。笔者认为，被告存在下列医疗过错，且与患者损害后果之间存在因果关系，因此本案应当重新鉴定：
第一，医方违反诊疗常规，超期使用糖皮质激素。特发性血小板减少性紫癜的诊疗规范要求，糖皮质激素治疗期限不宜超过6个月。但自2004年7月14日至2005年11月30日期间，医方对患方多次下达了使用糖皮质激素药物的医嘱，导致患方持续服用激素长达16个半月时间，远远超出了6个月的期限。
第二，医方在激素治疗无显著疗效的情况下，未根据病情采取其他适当的治疗措施。从诊疗规范可以看出，该病的治疗手段并非唯一，还可以采取脾切除术、免疫抑制剂治疗或其他治疗手段，其中脾切除术是治疗本病的有效方法之一，完全缓解率约60％-80％，对糖皮质激素无效或者依赖者、出血症状顽固或危及生命者宜尽早进行脾切除。医方置患方的病情于不顾，一味使用糖皮质激素治疗，未及时采取合适的治疗手段，直接导致了患者股骨头缺血性坏死的严重后果，过错明显。
第三，医方未尽到充分的告知义务，未告知患方长期使用糖皮质激素有造成股骨头缺血性坏死的副作用。
第四，当患者出现髋关节疼痛时，未能及时考虑到有并发症发生的可能，未能及时采取有效的诊断和治疗措施，致使患者股骨头缺血性坏死病情未能得到及早的控制。
