【简要案情】

患者陈某，女，44岁，2007年5月4日下午因“腰部跌伤、疼痛，不能站立活动一小时”住入仪征市中医院，入院诊断为“L₁椎管狭窄椎体骨折（屈曲型）”。5月10日上午患者在全麻插管下行“腰椎管减压、腰₁椎体骨折切开复位椎弓根内固定术”。依据手术记录记载：手术操作近结束，行切口缝合前，患者突发心跳骤停，立即停止手术进行抢救，经抢救患者生命体征一度恢复，但很快又恶化，如此反复，最终于5月11日13：30死亡。抢救中血压一直不稳，前后共输血8500ml。患者死亡后，双方产生纠纷，扬州大学医学院病理学教研室进行了尸体检验，尸检病理无特异性诊断（尸体检验病理诊断为：急性全心功能衰竭,急性肺淤血,水肿,急性脑水肿,慢性病毒性肝炎,肝细胞脂肪变性,心肌脂肪浸润,多发行子宫平滑肌瘤,多发性肋骨骨折,全身多脏器淤血水肿），但腹腔内见到约1000 ml血性积液。

5月12日家属复印并封存了病历，当时封存病历中并无麻醉记录。诉讼之前的同年7月17日，双方于扬州市医疗事故鉴定办公室拆封病历时，患方在医院的另外几张病历里，却赫然发现一张麻醉记录，办公室工作人员解释是医院在病历封存后另行提交的，同时提交的还有死亡记录和死亡病例讨论记录。

首次鉴定结论作出后，患方申请省医学会再次鉴定，并指出了病历中记载的不实和矛盾异议之处，省医学会终止了鉴定程序。2008年3月，死者家属委托笔者向仪征市人民法院提起了赔偿诉讼。

【鉴定结论】

2007年8月，扬州市医学会出具了“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任”的鉴定结论，其分析意见为：

1、仪征市中医院在诊治患者陈玲的过程中，患者腰椎骨折诊断明确，有手术适应症，无明显的手术麻醉禁忌症，手术方案正确。

但存在违规行为：麻醉记录未按规定及时封存；术中对心律增快的原因未及时分析；在心跳骤停复苏后未及时分析心跳骤停及反复出现的原因；以抗低血容量性休克的措施进行抢救与心源性休克的处理原则不符。

2、仪征市中医院的医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系。但尸体解剖显示“右室心肌脂肪浸润”"，提示患者有心脏基础疾病，在外伤、手术、麻醉、低血容量等情况下，可致心律失常、心跳骤停，与患者死亡有一定的关联，故医方对医疗事故损害后果负次要责任。

患方不服申请再次鉴定，省医学会因患方对病历记载的完整性及真实性持有异议而终止了鉴定程序。

诉讼过程中，法院在未对病历的合法真实性作出认定的情况下，又将案件委托江苏省医学会进行鉴定，省医学会于日前再次终止了鉴定程序。

【医事法律评析】

笔者作为代理人有充分的依据和理由认为，本案最终省医学会的医疗事故鉴定未能进行的责任应全部由被告仪征市中医院承担。

一、被告麻醉记录不具有合法性

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》，“麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录”，“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明”。由此可知，麻醉记录应在麻醉过程中实时书写，于麻醉结束时完成，不存在事后补记的情形。退一万步讲，即便是现场抢救确实需要，该记录也应当在抢救结束后6小时之内据实补记完成。　

本案中，麻醉记录记载的麻醉结束时间是5月10日15：00，5月11日13：30患者死亡，5月12日封存病历。根据上述规范，麻醉记录应该在5月10日15：00麻醉结束时完成，最多可以放宽至11日19：30之前完成，无论那种情况，5月12日封存的病历中都必须有麻醉记录，不应在事后另行提交，医方事后另行提交的麻醉记录不具有合法性，不能作为鉴定的依据。

二、被告病历中缺少危重症护理记录

根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》，危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

本案5月10日15：00～11日13：30，20多小时的抢救过程当然需要护理，应当有危重患者护理记录记载实时（具体到分钟）的病情变化和处理措施，但目前关于这段抢救过程只有事后补写的抢救记录和死亡记录，没有实时的护理记录，患者这段时间生命体征的客观变化，无从确定。

三、被告病历记载中中存在诸多严重矛盾之处

1、麻醉记录上，心电监护一直记录到15：00，但是麻醉附记一栏用药和抢救情况只记到12：20，时间上存在脱节。

2、临床上，血压和心率的变化应当具有相关性（正相关或者负相关），但麻醉记录11：15－12：00之间，心率由110次/分渐增至170次/分，而血压却基本保持平稳，这种心率和血压相脱节的现象与常情不符，记录的真实性值得怀疑。

3、麻醉记录中记载了两次心跳呼吸骤停，分别是12：08－12：20和14：10－14：20，这两个时段的血压和血氧饱和度的记录都是空白。心跳可以骤停，但是血压和血氧应该有一个逐渐的变化过程，即便这一过程很短，但终归有一过程，不应是空白，上述空白说明该麻醉记录不是当时的真实记录。

4、根据抢救记录，12：30左右予以电除颤，但是麻醉记录12：20分时患者已经恢复自主心律，两者相差10分钟；且抢救记录和死亡记录均记载了两次电除颤，但是麻醉记录和临时医嘱单均未记录，当时是否进行了电除颤？患者何时恢复自主心律？病历记载相互矛盾。

5、死亡记录记载，14：15第二次心跳呼吸骤停经复苏心跳恢复后，血压“一直测不出”，经扩容输血用药等措施后“血压仍不升”；而麻醉记录上，14：20之后血压一直维持在75/40mmHg左右；抢救记录中，此时血压却又达到105/70mmHg，三者又是矛盾。

6、死亡记录记载5月10日21：00之后，请外科会诊行诊断性腹穿，床边B超检查及置胃管，但外科会诊没有会诊单，腹穿、B超及置胃管均没有相应的医嘱，抢救记录对此也没有记载。

四、本案基本诊疗事实不清

本案麻醉记录不具有合法性且缺少客观的护理记录，目前几份病历存在诸多矛盾，致使术中患者生命体征的变化、抢救行为的具体措施和实施时间、实施后生命体征如何变化等等细节均缺少客观的记载，而这些恰恰又是本案中的最基本事实。

根据事后补记的死亡记录，25个多小时的抢救过程中，患者的血压一直不稳，经大量补液，升压药应用，甚至输血达8500ml之多，仍不能维持患者的血压，最终患者血压为0，死亡。患者既往没有心脏病病史，死后尸检没有冠脉狭窄，没有心肌梗死，心跳骤停的原因是什么？腰椎手术本身不应有如此多的失血，出血部位在哪里？尸检报告“腹腔内见到约1000 ml血性积液”该作何解释？麻醉记录本应在手术结束后归入病历，但本案却在封存病历一段时间之后才补交，其中有何隐情？诸多疑问导致本案基本事实不清。

五、目前的病历不能作为鉴定的依据，被告应承担举证不能的法律责任

《医疗事故处理条例》第30、31条规定，“双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料”， “专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论”。

如上所述，本案基本事实不清，医方未按规定提供材料，提供的材料不具有合法真实性且存在诸多矛盾，显然与上述规定不符，因此，笔者认为，医院目前提供的病历不能作为本次鉴定的依据，江苏省医学会最终的鉴定不能进行的责任应由被告全部承担。